Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2021 год

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                                         (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________________________________________

                                           (место проведения)

от ______________________________________________________________________________________________________

                               (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Наличие почетного спорт. звания ЗМС (есть/нет)	Спорт. звание/спорт. разряд	Адрес постоянного места жительства	Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу	Паспортные данные	N справки МСЭ (ВТЭК)	Ф.И.О. личного тренера	Подпись и печать врача

                                                Старший тренер _____________/__________________________/

                                                                 (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: _____________________   Врач           _____________/__________________________/

                                                                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта    _____________/__________________________/

                                                                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель спортивной федерации спорта глухих

(при наличии таковой в субъекте Российской Федерации)          ____________/___________________________/

                                                                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество) М.П.