Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста четырнадцати лет, о назначении ему попечителя с указанием конкретного лица

Приложение N 2
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 13 января 2020 г. N 6

                              Заявление

 несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста четырнадцати лет,

        о назначении ему попечителя с указанием конкретного лица

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, ими, отчество (при наличии})

                       Документ, удостоверяющий

Гражданство ____________________           личность: ____________________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

прошу назначить мне попечителя __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)

на период ______________________________________________________________,

                       (указать период назначения опеки)

в связи с _______________________________________________________________

             (указываются основания для установления попечительства)

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя. от честно (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              ___________________________

                                                     (подпись, дата)