Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории Седельниковского
муниципального района Омской области,
за исключением объектов индивидуального
жилищного строительства"

                          В Администрацию Седельниковского муниципального

                                                    района Омской области

                          застройщика____________________________________

                                                (наименование застройщика

                          _______________________________________________

                          (для гражданина - фамилия, имя, отчество, номер

                          _______________________________________________

                           основного документа, удостоверяющего личность,

                          _______________________________________________

                              сведения о дате выдачи указанного документа

                                                   и выдавшем его органе,

                          _______________________________________________

                                для юридических лиц - полное наименование

                                                        организации, ИНН;

                          _______________________________________________

                             для уполномоченного представителя - фамилия,

                                                           имя, отчество,

                          _______________________________________________

                               номер основного документа, удостоверяющего

                                                                личность,

                          _______________________________________________

                              сведения о дате выдачи указанного документа

                                                               и выдавшем

                          _______________________________________________

                             его органе, реквизиты доверенности или иного

                                                               документа,

                          _______________________________________________

                          подтверждающего полномочия этого представителя,

                          _______________________________________________

                            адрес регистрации, телефон, адрес электронной

                                                                  почты))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

             в соответствии с проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

        с указанием субъекта Российской Федерации, административного

                               района и т.д.

_________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

построенного (реконструированного) в соответствии с разрешением

      (ненужное зачеркнуть)

на строительство от "__"________________________ 20___г. N______________,

выданным ________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

_________________________________________________________________________

на ______ л. в 1 экз. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Градостроительный(е)    план(ы)  земельного(ых)  участка(ов)  или  в

случае    строительства,    реконструкции   линейного  объекта  проект(ы)

планировки    территории  и  проект(ы)  межевания  территории  (реквизиты

проекта(ов) планировки территории и проекта(ов) межевания территории):

N ______________________, 20____ г., ____________________________________

N ______________________, 20____ г., ____________________________________

N ______________________, 20____ г., ____________________________________

N ______________________, 20____ г., ____________________________________

N ______________________, 20____ г., ____________________________________

утвержден(ы) ____________________________________________________________

                (наименования и реквизиты правового(ых) акта(ов))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на ___ л. в 1 экз. (документ(ы) предоставляется по инициативе заявителя).

     Правоустанавливающие документы на земельный(е) участок(ки)

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на ______л. в 1 экз. (документы предоставляются по инициативе заявителя в

случае,  если  правоустанавливающие  документы   имеются  в  распоряжении

государственных органов, органов местного самоуправления  и  организаций,

подведомственных   государственным   органам   или    органам    местного

самоуправления).

     Кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

     Площадь(и) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

     Заключение  органа государственного строительного надзора (в случае,

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии  построенного,  реконструированного  объекта капитального

строительства    требованиям    технических    регламентов   и  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объектов  капитального строительства приборами

учета используемых энергетических ресурсов от "__"_______________20____г.

N _______, выданное _____________________________________________________

                    (наименование органа государственного строительного

                                надзора, выдавшего заключение)

на __________ л. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Заключение  федерального  государственного  экологического надзора в

отношении  объектов,  строительство, реконструкция которых осуществляются

на    землях   особо  охраняемых  природных  территорий  Седельниковского

муниципального района Омской области, от "__"_________20____г. N _______,

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа федерального

_________________________________________________________________________

      государственного экологического надзора, выдавшего заключение)

на ________ л. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

     Приложение  (документы,  которые  заявитель  обязан предоставить для

выдачи  разрешения на ввод объекта в эксплуатацию согласно ст. 55 ГрК РФ,

в  случае,  если  документы  отсутствуют  в  распоряжении государственных

органов,  органов местного самоуправления и организаций, подведомственных

государственным органам или органам местного самоуправления):

     1)  правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе

соглашение  об установлении сервитута, решение об установлении публичного

сервитута;

     2)    акт  приемки  объекта  капитального  строительства  (в  случае

осуществления    строительства,    реконструкции  на  основании  договора

строительного подряда) от "__"_______20__г. N_______ на __ л. (оригинал);

     3)    акт,   подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,

реконструированного    объекта    капитального   строительства  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объекта  капитального  строительства приборами

учета    используемых   энергетических  ресурсов,  и  подписанный  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,    реконструкции    на  основании  договора  строительного

подряда,  а  также  лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае

осуществления    строительного    контроля    на    основании  договора),

"__"_________20____г. N__________ на ________ л. (оригинал);

     4)     документы,    подтверждающие    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям    и  подписанные  представителями  организаций,  осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на _________ л. (копии);

     5)        схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,    реконструкции    на  основании  договора  строительного

подряда),  за  исключением случаев строительства, реконструкции линейного

объекта, на _____ л. (оригинал).

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я    согласен    на    ввод,    хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)  персональных данных, указанных в настоящем заявлении

и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Согласие   на  обработку  персональных  данных  действует  (отметить

нужное):

     - бессрочно;

     - до __________________.

            (указать дату)

     В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление  в  Администрацию Седельниковского муниципального района Омской

области с указанием даты прекращения действия согласия.

     Заполняется  в  случае,  если муниципальная услуга предоставляется в

электронной форме:

     Я согласен получать уведомления на электронную почту _______________

                                              (указать электронную почту)

и/или на номер мобильного телефона ____________________________.

                               (указать номер мобильного телефона)

Застройщик _______________________________________   ____________________

           (фамилия, имя, отчество (для граждан);         (подпись)

            наименование, фамилия, имя, отчество,

            должность руководителя (для юридических

            лиц), реквизиты доверенности

            (для представителя))

                                                       М.П. (при наличии)

                                                    "_"_________20____ г.