Приложение N 1. Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственным автономным
учреждением Костромской области "Государственная
экспертиза Костромской области" государственной
услуги по организации и проведению государственной
экспертизы проектной документации и государственной
экспертизы результатов инженерных изысканий,
за исключением организации и проведения государственной
экспертизы проектной документации объектов,
строительство, реконструкцию которых предполагается
осуществлять на территориях посольств, консульств
и представительств Российской Федерации за рубежом,
в исключительной экономической зоне Российской Федерации,
на континентальном шельфе Российской Федерации,
во внутренних морских водах, в территориальном море
Российской Федерации, объектов обороны и безопасности,
иных объектов, сведения о которых составляют государственную тайну,
автомобильных дорог федерального значения,
объектов капитального строительства инфраструктуры
железнодорожного транспорта общего пользования
и объектов капитального строительства инфраструктуры
воздушного транспорта (в случае строительства данных объектов
в рамках концессионного соглашения или иных соглашений,
предусматривающих возникновение права собственности
Российской Федерации на данные объекты), объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры)
федерального значения (в случае, если при проведении
работ по сохранению объекта культурного наследия федерального
значения затрагиваются конструктивные и другие
характеристики надежности и безопасности такого объекта),
указанных в статье 48.1 Градостроительного кодекса
Российской Федерации особо опасных, технически
сложных и уникальных объектов, объектов, размещения
отходов, объектов обезвреживания отходов, иных объектов,
определенных Правительством Российской Федерации, а также
результатов инженерных изысканий, выполняемых
для подготовки проектной документации указанных объектов

                                                 Директору

                                        ГАУ "Костромагосэкспертиза"

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о проведении государственной экспертизы проектной документации

               и (или) результатов инженерных изысканий

     Прошу  провести  государственную экспертизу проектной документации и

(или) результатов инженерных изысканий по объекту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

а) Идентификационные сведения об исполнителях работ:

Инженерные изыскания выполнены:

Полное наименование юридического лица ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Местонахождение и адрес юридического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (в случае выполнения работ ИП)

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Проектная документация выполнена:

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Местонахождение и адрес юридического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (в случае выполнения работ ИП)

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

б) Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о функциональном назначении объекта ____________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый (строительный) адрес объекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные технико-экономические характеристики объекта:

- общая площадь:             ______________________________________

- объем:                     ______________________________________

- протяженность:             ______________________________________

- количество этажей:         ______________________________________

- производственная мощность: ______________________________________

- другие показатели:         ______________________________________

-  кадастровый   номер   земельного   участка   (земельных   участков), в

пределах    которого  расположен  или  планируется  расположение  объекта

капитального    строительства    (при   наличии),  номер  и  дата  выдачи

градостроительного  плана  земельного  участка  или  в  случае подготовки

проектной  документации линейного объекта номер и дата документа, которым

утверждена    документация   по  планировке  территории  (за  исключением

случаев,  при  которых для строительства, реконструкции линейного объекта

не   требуется  подготовка  документации  по  планировке  территории);  в

отношении  сложного  объекта  (объекта,  в  состав  которого входят два и

более  объекта  капитального строительства) указанные сведения включаются

в отношении каждого объекта капитального строительства __________________

_________________________________________________________________________

в) Идентификационные сведения о заявителе-заказчике:

Полное наименование юридического лица заказчика (застройщика)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________, действующего на

основании

_________________________________________________________________________

               (документ, на основании которого действует)

Реквизиты заказчика:

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк плательщика ________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Местонахождение и адрес: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. физического лица

(в случае, если заказчиком является физическое лицо)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт), серия ____ номер

___________ выдан (кем, дата выдачи) ____________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства физического лица ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

(в случае, если заказчиком является ИП)

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

     *  В  случае, если заказчик (застройщик) и заявитель не одно и то же

лицо, указанные сведения должны быть также в отношении заявителя.

     г)    Сведения    об   использовании  (о  причинах  неиспользования)

экономически  эффективной проектной документации повторного использования

(далее - проектная  документации повторного использования) при подготовке

проектной  документации,  представленной  для  проведения государственной

экспертизы,    в   случае  если  законодательством  российской  Федерации

установлено    требование    о    подготовке   проектной  документации  с

обязательным    использованием    проектной    документации    повторного

использования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д)    Сведения    об    источнике  финансирования  (в  случае,  если

финансирование  работ  предполагается осуществлять полностью или частично

за    счет  средств  бюджетов  бюджетной  системы  Российской  Федерации,

указывается    соответствующий    бюджет   бюджетной  системы  Российской

Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

е) Реквизиты программы финансирования объекта (для бюджетных объектов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж)  Сведения  о  сметной  или  предполагаемой (предельной) стоимости

объекта    капитального    строительства,    содержащиеся  в  решении  об

утверждении  федеральной  целевой программы, региональной (муниципальной)

программы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ подписания бухгалтерских документов: _____________________________

Способ получения заключения: ____________________________________________

Контактная информация для обратной связи: _______________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

1. Опись переданных документов на предоставление услуги.

Заявитель (заказчик) _____________ ______________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                                   Дата: "___" _____________ 20__ г.

Заявление принято _____________ _________________________________________

                    (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                   Дата: "___" _____________ 20__ г.