Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования,
науки и молодежной политики
Республики Коми
от 7 декабря 2020 г. N 346-у
(Приложение N 1)

ФОРМА

Министерство образования, науки
и молодежной политики Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии

                            с его уставом)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                  (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии

                                    в соответствии с его уставом)

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                     (указываются в соответствии с правоустанавливающим

                     документом / правоустанавливающими документами)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) ____________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

   государственный реестр юридических лиц, в случае внесения изменений

в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих

              документов о внесении записи в ЕГРЮЛ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

    (указываются код причины, дата постановки на учет соискателя лицензии

                    в налоговом органе, реквизиты документа)

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1	Дошкольное образование
2	Начальное общее образование
3	Основное общее образование
4	Среднее общее образование

Профессиональное образование
п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1	Среднее профессиональное образование
1.1.

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1	Дополнительное образование детей и взрослых
2	Дополнительное профессиональное образование

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Сведения указываются при наличии филиала:

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование филиала

соискателя лицензии (по каждому филиалу отдельно в соответствии с записью

в Едином государственном реестре юридических лиц) _______________________

Место нахождения филиала соискателя лицензии (по каждому филиалу отдельно

в  соответствии  с  записью  в Едином государственном реестре юридических

лиц) ____________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала соискателя лицензии _____________________________________________

                       (указываются в соответствии с правоустанавливающим

                       документом / правоустанавливающими документами)

Данные  документа  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе по месту

нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

  (указываются код причины, дата постановки на учет филиала соискателя

               лицензии в налоговом органе, реквизиты документа)

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _____________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________________

Реквизиты договора, заключенного соискателем лицензии в соответствии с пунктом 2 части 7, частью 8 статьи 13 или частью 5 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации образовательных программ (их части) в форме практической подготовки обучающихся (при наличии основных профессиональных образовательных программ или основных образовательных программ медицинского и фармацевтического образования и дополнительных профессиональных программ медицинского и фармацевтического образования)

_________________________________________________________________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет (указать)

Дата заполнения "___" _____ 20__ г.

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии)
М.П.

ФОРМА

Министерство образования, науки
и молодежной политики Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                     (указываются в соответствии с правоустанавливающим

                       документом / правоустанавливающими документами)

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

Основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт    внесения   сведений    об

индивидуальном   предпринимателе   в    Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) _________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке физического лица на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

      (дата постановки на учет физического лица в налоговом органе,

                            реквизиты документа)

по  реализации  образовательных программ по видам образования, по уровням

образования, по подвидам дополнительного образования:

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1	Дошкольное образование
2	Начальное общее образование
3	Основное общее образование
4	Среднее общее образование

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1	Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты   документа,   подтверждающего  уплату  государственной пошлины

соискателем  лицензии  за  предоставление   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

 (наименование документа, дата, номер, сумма, в случае если это заявление

       физического лица на перевод денежных средств - ФИО плательщика)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет (указать)

Дата заполнения "___" _________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель _________ ________________________________

                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.

________________________