Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1669

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

              о прекращении фармацевтической деятельности

             (в сфере обращения лекарственных средств для

                       медицинского применения)

с ___________ 20 г.

регистрационный N лицензии_______________ от ________20 г.

предоставленной__________________________________________________________

                              (орган, выдавший лицензию)

                             Заявитель

N пп	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и *** данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; *** адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица /государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Контактный телефон, сотовый тел., факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)
8.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> На бумажном носителе лично

* указать нужное

     В лице _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

           действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

                действовать от их имени на основании доверенности)

действующего   на   основании: устава /свидетельства  о   государственной

регистрации  ИП /доверенности   (нужное подчеркнуть.) просит   прекратить

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

__________________________                  Ф.И.О., подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)

_______________20____г.                     М.П.

*** Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  даю свое   письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных, а   именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том числе   в   электронном   виде),   уточнение,

использование,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение   и передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В случае   неправомерного   использования     представленных    мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

Заявление представляется в лицензирующий орган  не   позднее, чем   за 15

календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.