Приложение N 1. Форма личного заявления соискателя Премии имени В.А. Дегтярева в Департамент экономического развития Владимирской области

Приложение N 1
к Положению

                       Форма личного заявления

             соискателя Премии имени В.А. Дегтярева в

     Департамент экономического развития Владимирской области

     Я,  ____________________  (фамилия,  имя,  отчество), проживающий по

адресу    _______________________________,    паспорт  ___________(номер,

серия),    выданный    ________    (дата    выдачи)   ___________________

(наименование  выдавшего  паспорт органа), даю свое согласие Департаменту

экономического  развития  Владимирской  области  и Конкурсной комиссии по

рассмотрению    заявок   на  соискание  Премий  имени  В.А. Дегтярева  на

нижеследующее:

     -    выдвижение    моей    кандидатуры  на  соискание  Премии  имени

В.А. Дегтярева;

     -  обработку  моих  персональных  данных,  в  рамках необходимых для

исполнения  Указа  Губернатора  области  "Об  учреждении областных премий

имени  В.А. Дегтярева  в области науки и техники", содержащихся в заявке

на  соискание  Премии  имени  В.А. Дегтярева, включая действия (операции)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными данными,

     включая    сбор,    запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных;

     -   опубликование  моих  персональных  данных  в  объеме  содержания

протокола   заседания  Конкурсной  комиссии  по  рассмотрению  заявок  на

соискание Премий имени В.А. Дегтярева.

     Настоящее  согласие  дано  мной  "_____"  ___________  20__  года  и

действует бессрочно.

___________________________ ___________________________

         (подпись)                (фамилия, инициалы)