Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе на получение гранта "Агростартап"

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области на грантовую поддержку
реализации проектов создания и развития
крестьянского (фермерского) хозяйства
"Агростартап" в рамках подпрограммы
"Развитие сельскохозяйственной кооперации
и малых форм хозяйствования"

                                    В  Конкурсную  комиссию  по отбору по

                                    отбору претендентов на предоставление

                                    грантов в сфере сельского хозяйства

                                                                    Форма

                             Заявка

         на участие в конкурсе на получение гранта "Агростартап"

                        (далее - заявка)

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического лица):

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Данные главы крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  индивидуального

предпринимателя или гражданина (далее - участник отбора):

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

(в случае смены ФИО указываются все прежние ФИО) ________________________

ОГРНИП, ИНН (при наличии) _______________________________________________

дата регистрации (при наличии) __________________________________________

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство (гражданин Российской  Федерации, иностранный гражданин, лицо

без гражданства) (нужное подчеркнуть);

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ______ номер __________ дата выдачи _______________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

3. Контактные номера телефонов _________________________________________.

4. Адрес электронной почты _____________________________________________.

5. Фактическое местонахождение хозяйства (основных производственных

фондов): ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Основной код по ОКВЭД _______________________________________________.

7. Образование  участника   отбора  (общее,  начальное  профессиональное,

среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

8. Необходимая сумма  гранта  на  создание  и  (или)  развитие  хозяйства

_________________________________________________________________ рублей.

9. На момент  подачи  заявки  на  расчетном счету/счетах участника отбора

находятся денежные средства в сумме _____________________________ рублей.

10 Настоящим подтверждаю, что я ______________________ (участник отбора):

10.1. в течение последних трех лет не являлся руководителем крестьянского

(фермерского) хозяйства - юридического лица и не осуществлял деятельность

в   качестве   индивидуального    предпринимателя - главы   крестьянского

(фермерского)  хозяйства,  за  исключением   крестьянского  (фермерского)

хозяйства,   главой  которого  я  являюсь  на  момент  подачи  заявки  на

конкурсный отбор;

10.2. не являюсь или ранее не являлся получателем:

средств  финансовой  поддержки   (за   исключением   выплат   социального

характера),  субсидий   или   грантов  на  организацию  начального  этапа

предпринимательской деятельности;

гранта на поддержку начинающего фермера;

гранта Агростартап;

10.3. ознакомлен в полном объеме со всеми нормативными  правовыми  актами

(включая  приказы  управления  сельского  хозяйства  Тамбовской области),

регулирующими  правоотношения  в сфере  предоставления гранта, а также  с

законодательством в сфере сельского хозяйства, необходимым для исполнения

условий предоставления гранта;

10.4. предоставил  достоверные  сведения в настоящей заявке и прилагаемых

документах.

11. Настоящим даю согласие на:

публикацию   (размещение)   в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет" информации обо мне, о подаваемой мной заявке и иной информации

обо мне, связанной с конкурсным отбором;

осуществление  в  отношении  меня (моего хозяйства) управлением сельского

хозяйства  Тамбовской  области  и  органами  государственного финансового

контроля проверки соблюдения  целей,  условий  и  порядка  предоставления

гранта;

передачу  и   обработку   моих   персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

  Участник отбора ________________________    "___" __________ 20__ г.

                      (Ф.И.О., подпись)