Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта рекультивации земель и о согласовании проекта консервации земель

Приложение N 1
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты
	СНИЛС <1>					ОГРНИП <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
2.			Прошу согласовать проект рекультивации земель в отношении земель и земельных участков, находящихся в Тюменской области
			Прошу согласовать проект консервации земель в отношении земель и земельных участков, находящихся в Тюменской области
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru):
				Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
		На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.	Примечание <1>:
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя)						Дата
	______________________ /_____________________________						"__" ______ ____ г.
	(Подпись)			(Инициалы, фамилия)

<1> Заполняется по желанию заявителя.