Приложение 1. Заявка для участия в региональном конкурсе инициативных проектов, заполняемая в информационной системе управления проектами инициативного бюджетирования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - isib.myopenugra.ru

Приложение 1
к Положению о региональном
конкурсе инициативных проектов

Заявка
для участия в региональном конкурсе инициативных проектов, заполняемая в информационной системе управления проектами инициативного бюджетирования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - isib.myopenugra.ru
(с указанием сведений об инициативном проекте)

________________________________________________________________

                             (наименование муниципального образования

                          Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

N п/п	Общая характеристика проекта
1.	Наименование инициативного проекта
2.	Описание инициативного проекта
	место расположение (адрес) планируемого к реализации инициативного проекта
	цель и задачи инициативного проекта
	описание вопроса (проблемы), решение которого имеет приоритетное значение для жителей муниципального образования или его части
	мероприятия по реализации инициативного проекта
	описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта
	планируемые сроки реализации инициативного проекта
	количество благополучателей 1 от реализации проекта, человек
	расчет необходимых расходов на реализацию инициативного проекта, тыс. рублей
3.	Финансирование инициативного проекта
	Вклад в реализацию инициативного проекта со стороны граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц (при наличии)
	нефинансовый вклад:
	количество граждан, готовых оказать содействие, человек
	трудозатраты, тыс. рублей
	участие юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на безвозмездной основе в поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг
	вклад, тыс. рублей
	другое
	финансовый вклад:
	объем привлеченных средств, тыс. рублей
	доля объема привлеченных средств в общем объеме расходов на реализацию проекта, %
	подтверждающие документы (гарантийные письма)
	Бюджет муниципального образования
	объем средств, тыс. рублей
	доля объема средств муниципального образования в общем объеме расходов на реализацию проекта, %
4.	Сведения об оригинальности/необычности проекта (использование инновационных подходов и технологий в проекте)
5.	Сведения об использовании средств массовой информации и других средств информирования населения в процессе определения проблемы, на решение которой направлена реализации инициативного проекта
	использование специальных информационных досок/стендов;
	наличие публикаций в газетах
	информация по телевидению
	информация в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", социальных сетях
	информирование старостой сельского населенного пункта
6.	Ожидаемые результаты инициативного проекта
	Социальная эффективность:
	число благополучателей, человек
	число лиц, вовлеченных в реализацию проекта, человек
	количество мероприятий, которые можно провести в ходе реализации проекта (при наличии)
	Экономическая эффективность:
	эксплуатационные расходы (в год) на содержание инициативного проекта, тыс. рублей
	доходы муниципального бюджета (в год) от эксплуатации инициативного проекта, тыс. рублей (при наличии)
	повышение туристической привлекательности населенного пункта, роста количества туристов, человек
	количество созданных рабочих мест, человек (при наличии)
	создание новых бизнесов, единиц (при наличии)
7.	Наличие механизмов эффективной эксплуатации и содержания инициативного проекта
	хозяйствующий субъект, который будет отвечать за эксплуатацию и содержание созданного инициативного проекта
	указание соответствующих для этого ресурсов, тыс. рублей
8.	Сведения об инициаторе(ах) проекта
	контакты (ФИО, тел., адрес электронной почты)
	состав, человек
9.	Сведения о представителе от муниципального образования
	ФИО, должность, телефон, адрес электронной почты
10.	Дополнительная информация, комментарии

-------------------------------------------

¹ Благополучатели - непосредственные потребители конечных результатов реализованного инициативного проекта.