Приложение N 3. Анкета (Опросник для волонтера). Популяционное сероэпидемиологическое исследование на инфекцию COVID-19

Приложение N 3

Анкета (Опросник для волонтера)

Популяционное сероэпидемиологическое исследование на инфекцию COVID-19

Персональная информация			ID ___________
Фамилия
Имя
Отчество
Пол (М/Ж)
Город, населенный пункт
Номер региона
С какого года постоянно проживаете в данном регионе?
Дата рождения (число, месяц, год)
Телефон для связи (мобильный) (для детей и пожилых можно указать телефон представителя и его Ф.И.О.)
Электронная почта (для детей и пожилых можно указать электронную почту представителя и его Ф.И.О или дом. адрес
Место работы (учебы), должность, род деятельность
Специальные вопросы
Приводили ли Вам ПЦР-анализ на SARS CoV-2?	нет/ да (дата ___________); результат: отр./ пол.)
Был ли поставлен диагноз COVID-19?	нет / да (указать дату)
COVID-19, осложненный пневмонией (заполняется, если диагноз COVID-19 был подтвержден)	нет / да
Наличие симптомов ОРЗ в день обследования:	нет/ да
насморк	нет/да
кашель	нет/ да
температура	нет/ да
прочие (указать какие),
Наличие хронических заболеваний:	нет/ да (указать какие)
Дата появления симптомов ОРЗ (день, месяц)
Были ли в семье или на работе контакты с больными COVID-19?	нет да (указать когда)
На дату заполнения Анкеты Вы находитесь (подчеркнуть нужное):	В стационаре На карантине в обсерваторе На карантине дома Дома (соблюдаю объявленный режим Продолжаю работать
Был ли за последние 3 месяца выезд из страны:	нет/ да (указать дату возвращения в РФ, из какой страны)
Был ли за последние 3 месяца в другие регионы РФ	нет/ да (указать дату возвращения в субъект, из какого субъекта)
Дата заполнения Опросника (число, месяц, год)

Согласен на обработку персональных данных _________

Дата взятия крови (день, месяц, год) ______________