Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 25.01.2021 г. N 12

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление жилых помещений

по договору коммерческого найма

(аренды) муниципального жилищного фонда

коммерческого использования"

Форма

                                         Главе администрации г. Белгорода

                                  _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                  _______________________________________

                                      (адрес фактического проживания)

                                  _______________________________________

                                                 (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав моей семьи: 1. Заявитель _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО полностью, дата рождения, с какого времени проживает)

2. ______________________________________________________________________

     (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                 проживает)

3. ______________________________________________________________________

     (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                 проживает)

4. ______________________________________________________________________

     (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                 проживает)

     Я  (и  вышеуказанные  члены  моей  семьи), на основании Федерального

закона  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  даю  (даем)  свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку

всех    наших    персональных    данных   в  целях  предоставления  фонда

коммерческого  использования  жилого  помещения,  на проверку указанных в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов.  Уведомлены, что вопрос предоставления жилого помещения фонда

коммерческого  использования будет рассмотрен при поступлении сведений из

организаций, участвующих в межведомственном взаимодействии.

     Я  (и  вышеуказанные  члены  моей  семьи)  согласен(ны),   что   мои

персональные  данные  будут  дорабатываться,  храниться, комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе  передаваться  третьим лицам

(территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам местного

самоуправления    и  другим  организациям),  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

______________________________________________/ _________________________

______________________________________________/ _________________________

______________________________________________/ _________________________

______________________________________________/ _________________________

______________     _____________________________     ____________________

    (ДАТА)                     (ФИО)                  (Подпись заявителя)