Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения города Курска
предоставления муниципальной
услуги "Признание жителей города
Курска малоимущими в целях
постановки на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                      В комитет социальной защиты населения города Курска

                      ___________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество Заявителя)

                      ___________________________________________________

                      дата рождения _____________________________________

                      паспорт: __________________________________________

                      кем выдан _________________________________________

                      дата выдачи _______________________________________

                      адрес регистрации по месту жительства _____________

                      ___________________________________________________

                      дата регистрации по месту жительства ______________

                      СНИЛС _____________________________________________

                      телефон ___________________________________________

                      адрес электронной почты____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    признать    мою  семью  (меня)  малоимущ__(ей/им)  в  целях

постановки  на  учет  в качестве нуждающ _(ейся/егося) в жилом помещении,

предоставляемом    из    муниципального    жилищного  фонда  по  договору

социального найма.

1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи Заявителя	Родственные отношения с Заявителем			Адрес регистрации по месту жительства		Род деятельности
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Кем выдан				Дата рождения
	Место рождения
N СНИЛС
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи Заявителя	Родственные отношения с Заявителем	Адрес регистрации по месту жительства				Род деятельности
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении)	Серия, номер				Дата выдачи
	Кем выдан				Дата рождения
	Место рождения
N СНИЛС
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи Заявителя	Родственные отношения с Заявителем			Адрес регистрации по месту жительства		Род деятельности
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении)	Серия, номер				Дата выдачи
	Кем выдан				Дата рождения
	Место рождения
N СНИЛС

Дата __________________   Подпись Заявителя _____________________________

______________________ / ________________________________________________

     подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя

                        (фамилия, инициалы)

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

_________________________________________________________________________

   подпись специалиста Комитета или МФЦ, принявшего заявление и все

           необходимые документы (фамилия, инициалы)

2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в собственности

N п/п	Ф.И.О. Заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Основание приобретения <2>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая (кв. м)

_______________

     <1>  Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом,

часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

     <2>   Указываются  основания  приобретения  (свидетельство  о  праве

собственности,  договор  дарения,  договор  приватизации, свидетельство о

праве на наследство).

     Других  жилых  помещений  в собственности у меня и членов моей семьи

не  имеется.  За  полноту  и  достоверность  представленных сведений несу

ответственность.

Дата___________________ Подпись Заявителя _______________________________

_______________________ / _______________________________________________

     подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя

                         (фамилия, инициалы)

3. Сведения о доходе Заявителя и членов его семьи

     Сообщаю,  что  за  календарный  год  (с  ___ 20___ по ___ 20___) я и

члены моей семьи имели следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход
1	2	3
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям и иным ценным бумагам, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Доход в виде процентов по банковским вкладам
14.	Наследуемые и подаренные денежные средства
15.	Другие доходы (указать, какие)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи,  выплаченные  алименты,

удерживаемые по _________________________________________________________

                          основание для удержания алиментов

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание

     Иных  доходов  я  и  члены  моей  семьи  не имеем. Я предупрежден об

ответственности  за  полноту  и  достоверность предоставляемых сведений в

соответствии с действующим законодательством.

Дата__________________ Подпись Заявителя ________________________________

______________________ / ________________________________________________

     подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя

                         (фамилия, инициалы)

4. Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Документ, подтверждающий право собственности

     Другого  имущества  на  праве  собственности  я и члены моей семи не

имеем.  Я  предупрежден  об  ответственности  за  полноту и достоверность

представленных    мной    сведений    в    соответствии    с  действующим

законодательством.

     Документы,   содержащие  сведения  о  составе  семьи,  ее  доходе  и

принадлежащем имуществе, прилагаются.

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной    действующим    законодательством,   за  предоставление

недостоверных сведений.

     Поставлен   в  известность  о  необходимости  подтверждения  размера

доходов  и  стоимости  имущества, принадлежащего мне и членам моей семьи,

через  каждые три года после постановки на учет в качестве нуждающегося в

жилом  помещении и непосредственно перед заключением договора социального

найма.  А в случае не предоставления данных документов на дату постановки

на  учет  я  и  члены  моей  семьи  будем  считаться  утратившими  статус

малоимущих  в  целях  постановки  на  учет в качестве нуждающихся в жилых

помещениях.

     С  перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении  граждан  к  категории  малоимущих в целях постановки на учет в

качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

     Правила  расчета  дохода  и  стоимости  имущества,  учитываемых  при

признании граждан малоимущими, разъяснены и понятны.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  добровольное  согласие на сбор,

проверку, обработку и хранение моих персональных данных.

     Решение прошу выдать - в МФЦ/Комитете(нужное подчеркнуть).

Дата____________________ Подпись Заявителя_______________________________

_______________________ / _______________________________________________

      подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя

                           (фамилия, инициалы)

Заявление зарегистрировано

Регистрационный N ___________________ дата ______________________________

_________________________________________________________________________

    подпись специалиста Комитета или МФЦ, принявшего заявление и все

               необходимые документы (фамилия, инициалы)