Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения города Курска
предоставления муниципальной
услуги "Признание жителей города
Курска малоимущими в целях
постановки на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"
В комитет социальной защиты населения города Курска
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
___________________________________________________
дата рождения _____________________________________
паспорт: __________________________________________
кем выдан _________________________________________
дата выдачи _______________________________________
адрес регистрации по месту жительства _____________
___________________________________________________
дата регистрации по месту жительства ______________
СНИЛС _____________________________________________
телефон ___________________________________________
адрес электронной почты____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать мою семью (меня) малоимущ__(ей/им) в целях
постановки на учет в качестве нуждающ _(ейся/егося) в жилом помещении,
предоставляемом из муниципального жилищного фонда по договору
социального найма.
1. Сведения о составе семьи
Дата __________________ Подпись Заявителя _____________________________
______________________ / ________________________________________________
подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя
(фамилия, инициалы)
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
_________________________________________________________________________
подпись специалиста Комитета или МФЦ, принявшего заявление и все
необходимые документы (фамилия, инициалы)
2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в собственности
N п/п |
Ф.И.О. Заявителя и членов семьи |
Вид жилого помещения <1> |
Собственник жилого помещения |
Основание приобретения <2> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь помещения общая (кв. м) |
|
|
|
|
|
|
|
_______________
<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом,
часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).
<2> Указываются основания приобретения (свидетельство о праве
собственности, договор дарения, договор приватизации, свидетельство о
праве на наследство).
Других жилых помещений в собственности у меня и членов моей семьи
не имеется. За полноту и достоверность представленных сведений несу
ответственность.
Дата___________________ Подпись Заявителя _______________________________
_______________________ / _______________________________________________
подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя
(фамилия, инициалы)
3. Сведения о доходе Заявителя и членов его семьи
Сообщаю, что за календарный год (с ___ 20___ по ___ 20___) я и
члены моей семьи имели следующий доход:
N п/п |
Виды полученного дохода |
Кем получен доход |
1 |
2 |
3 |
1. |
Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации |
1. |
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
2. |
Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам |
|
3. |
Пенсии |
|
4. |
Стипендии |
|
5. |
Пособие по безработице |
|
6. |
Пособие на ребенка |
|
7. |
Иные социальные выплаты |
|
8. |
Алименты |
|
9. |
Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством |
|
10. |
Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица |
|
11. |
Доходы по акциям и иным ценным бумагам, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. |
|
12. |
Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности |
|
13. |
Доход в виде процентов по банковским вкладам |
|
14. |
Наследуемые и подаренные денежные средства |
|
15. |
Другие доходы (указать, какие) |
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты,
удерживаемые по _________________________________________________________
основание для удержания алиментов
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание
Иных доходов я и члены моей семьи не имеем. Я предупрежден об
ответственности за полноту и достоверность предоставляемых сведений в
соответствии с действующим законодательством.
Дата__________________ Подпись Заявителя ________________________________
______________________ / ________________________________________________
подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя
(фамилия, инициалы)
4. Сведения об имуществе семьи
1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения
N п/п |
Наименование и местонахождение имущества |
Документ, подтверждающий право собственности |
|
|
|
2. Земельные участки
N п/п |
Местонахождение, площадь |
Документ, подтверждающий право собственности |
|
|
|
3. Транспортные средства
N п/п |
Наименование |
Документ, подтверждающий право собственности |
|
|
|
4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
N п/п |
Наименование и местонахождение имущества |
Документ, подтверждающий право собственности |
|
|
|
Другого имущества на праве собственности я и члены моей семи не
имеем. Я предупрежден об ответственности за полноту и достоверность
представленных мной сведений в соответствии с действующим
законодательством.
Документы, содержащие сведения о составе семьи, ее доходе и
принадлежащем имуществе, прилагаются.
Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной действующим законодательством, за предоставление
недостоверных сведений.
Поставлен в известность о необходимости подтверждения размера
доходов и стоимости имущества, принадлежащего мне и членам моей семьи,
через каждые три года после постановки на учет в качестве нуждающегося в
жилом помещении и непосредственно перед заключением договора социального
найма. А в случае не предоставления данных документов на дату постановки
на учет я и члены моей семьи будем считаться утратившими статус
малоимущих в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях.
С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при
отнесении граждан к категории малоимущих в целях постановки на учет в
качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Правила расчета дохода и стоимости имущества, учитываемых при
признании граждан малоимущими, разъяснены и понятны.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на сбор,
проверку, обработку и хранение моих персональных данных.
Решение прошу выдать - в МФЦ/Комитете(нужное подчеркнуть).
Дата____________________ Подпись Заявителя_______________________________
_______________________ / _______________________________________________
подпись совершеннолетних дееспособных членов семьи Заявителя
(фамилия, инициалы)
Заявление зарегистрировано
Регистрационный N ___________________ дата ______________________________
_________________________________________________________________________
подпись специалиста Комитета или МФЦ, принявшего заявление и все
необходимые документы (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.