Приложение N 4. Расписка о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу
Департамента Смоленской области
по образованию и науке
от 21 октября 2020 г. N 762-ОД

                                                 В Департамент Смоленской

                                           области по образованию и науке

                                    _____________________________________

                                                (фамилия, имя)

                                    _____________________________________

                                                  (отчество)

                                    _____________________________________

                                     (документ, удостоверяющий личность:

                                                 серия, номер,

                                    _____________________________________

                                             кем выдан, дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                  (адрес по месту регистрации/проживания)

                                    _____________________________________

Расписка
о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

принимаю  решение  о  предоставлении  моих  персональных  данных  (данных

обладателя   документа  об  ученых  степенях,  ученых  званиях,  законным

представителем  которого  я  являюсь)  и  даю  согласие  на  их обработку

должностными  лицами  Департамента  Смоленской  области  по образованию и

науке,    ответственными  за  предоставление  государственной  услуги  по

подтверждению  документа  об  ученых  степенях,  ученых  званиях  с целью

осуществления   предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации

процедур  при  оказании государственной услуги по подтверждению документа

об  ученых  степенях, ученых званиях в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение   (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение

следующих  персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, число, месяц

и    место    рождения;  адрес  регистрации  и  фактического  проживания;

образование;   профессия  (специальность);  данные  документа  об  ученых

степенях,  ученых  званиях;  данные  документа, удостоверяющего личность;

данные    документа,    подтверждающего    факт  возникновения  законного

представительства  в  отношении  обладателя  документа; данные документа,

подтверждающие  изменение  фамилии  и  (или)  имени,  и (или) отчества, в

целях  подтверждения  документа,  посредством  проставления  апостиля  на

период предоставления государственной услуги.

     О  юридических  последствиях  отказа  в  предоставлении персональных

данных,  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных, состоящих в

невозможности предоставления государственной услуги, предупрежден (а).

"___" _________ 20___ г.   ______________________   _____________________

                                   подпись           расшифровка подписи