Приложение N 2. Заявление о подтверждении документа об ученых степенях, ученых званиях

Приложение N 2
к приказу
Департамента Смоленской области
по образованию и науке
от 21 октября 2020 г. N 762-ОД

                                                 В Департамент Смоленской

                                           области по образованию и науке

Заявление

       В соответствии с Федеральным законом от 23.08.1996 N 127-ФЗ

      "О науке и государственной научно-технической политике" прошу

          подтвердить путем проставления апостиля документ об

        _______________________________________________________

            (ученой степени, ученом звании (нужное вписать)

Фамилия,  имя,  отчество заявителя  (лицо,  которое  обращается  лично  с

пакетом документов)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя, отчество (при наличии) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  обладателя  документа  (заполняется  в  случае,

если обладатель указанного документа не является заявителем)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя, отчество (при наличии) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,    удостоверяющий     личность   заявителя    (лицо,    которое

обращается лично с пакетом документов)

Наименование и реквизиты документа ______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  обладателя   документа  (заполняется

в  случае,  если  обладатель указанного документа не является заявителем)

об образовании и (или) о квалификации

Наименование и реквизиты документа ______________________________________

_________________________________________________________________________

Способ  получения заявителем  оригинала  документа об образовании и (или)

о квалификации, прошедшего процедуру подтверждения

Лично либо почтовым отправлением наложенным платежом (нужное вписать) ___

_________________________________________________________________________

Контактная информация заявителя

Индекс, город ___________________________________________________________

Улица, дом, корпус, квартира ____________________________________________

Телефон, электронная почта (при наличии) ________________________________

Документ  об  образовании  и  (или)  о   квалификации,  представленный  к

подтверждению

Наименование документа __________________________________________________

Серия, N, регистрационный N _____________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Приложение (количество листов) __________________________________________

Наименование организации, выдавшей документ _____________________________

_________________________________________________________________________

Указание страны, в которой требуется признание документа и причина выезда

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить):

	1. Оригинал документа об ученой степени, ученом звании
	2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	3. Копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению (в случае, если обладатель указанного документа не является заявителем)
	4. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа об ученой степени, ученом звании, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя
	5. Доверенность, выданная в установленном порядке (в случае, если заявителем является лицо, уполномоченное обладателем документа об ученой степени, ученом звании)

В случае, если документы, указанные в пунктах 2-5, составлены на иностранном языке, они представляются с заверенным в нотариальном порядке переводом на русский язык.

В соответствии с пунктом 13 Административного регламента предоставления государственной услуги по подтверждению документов об ученых степенях, ученых званиях органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации по подтверждению документов об ученых степенях, ученых званиях, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 26.12.2014 N 1630, факт уплаты государственной пошлины, взимаемой за предоставление государственной услуги:

	предоставляю по собственной инициативе;
	направлен в форме электронного документа;
	не предоставляю.

                                                      ___________________

                                                             Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, и согласие обладателя представленного документа на обработку персональных данных в целях подтверждения документа об ученой степени, ученом звании путем проставления апостиля.

                                                      ___________________

                                                             Подпись

В соответствии с пунктом 9 Административного регламента в случае продления срока предоставления государственной услуги и направления организации, выдавшей документ об ученой степени, ученом звании, повторного запроса, прошу уведомить меня:

                     ______________________________

                             по телефону

                     ______________________________

                         по электронной почте

                     ______________________________

                            иным способом

                                                      ___________________

                                                             Подпись

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен (согласна) с технологией оформления апостиля на документе об ученой степени, ученом звании.

                                                      ___________________

                                                             Подпись

Уведомление о принятии Департаментом Смоленской области по образованию и науке решения о подтверждении или об отказе в подтверждении документа об ученой степени, ученом звании, представленного для подтверждения, прошу направить по адресу:

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ________________ 20___ г. Подпись _________________

Документы получены заявителем "___" _______ 20___ г. Подпись ____________