Приложение 4 изменено с 3 ноября 2023 г. - Указание Банка России от 8 сентября 2023 г. N 6522-У
Приложение 4
к Положению Банка России
от 16 декабря 2020 г. N 746-П
"О ведении Банком России реестра операторов
информационных систем, в которых осуществляется
выпуск цифровых финансовых активов, реестра
операторов обмена цифровых финансовых активов, о
порядке и сроках представления операторами
информационных систем, в которых осуществляется
выпуск цифровых финансовых активов, и операторами
обмена цифровых финансовых активов в Банк России
сведений о лицах, распоряжающихся акциями (долями)
указанных операторов, а также о порядке представления
и согласования Банком России изменений в правила
информационной системы, в которой осуществляется
выпуск цифровых финансовых активов, изменений в
правила обмена цифровых финансовых активов"
(с изменениями от 8 сентября 2023 г.)
(рекомендуемый образец)
Анкета
в отношении лица, указанного в подпункте "е" пункта 1, подпункте "д" пункта 2 части 3 статьи 10 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 259-ФЗ "О цифровых финансовых активах, цифровой валюте и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" 1
Номер строки |
Вид представляемых сведений |
Описание содержания представляемых сведений |
1 |
2 |
3 |
1 |
Наименование должности, занимаемой в соискателе (операторе обмена), включая временное исполнение должностных обязанностей, и (или) наименование органа управления соискателя (оператора обмена), в состав которого входит лицо, а также дата избрания (назначения) на должность (в состав органа управления) |
|
2 |
Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
|
3 |
Дата и место рождения |
|
4 |
Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ или указание на отсутствие гражданства (подданства) |
|
5 |
Адрес регистрации по месту жительства |
|
6 |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
7 |
СНИЛС (при наличии) |
|
8 |
ИНН (при наличии) |
|
9 |
Сведения о наличии высшего образования и в случае отсутствия в полном объеме информации о трудовой деятельности, содержащейся в информационных ресурсах Фонда, - опыта работы, предусмотренного пунктом 1 части 4 статьи 10 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 259-ФЗ 1 |
|
10 |
Сведения о наличии высшего образования 2 |
|
11 |
Сведения о наличии высшего образования и в случае отсутствия в полном объеме информации о трудовой деятельности, содержащейся в информационных ресурсах Фонда, - опыта работы, предусмотренного пунктом 3 части 4 статьи 10 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 259-ФЗ 3 |
|
12 |
Сведения о наличии высшего образования и в случае отсутствия в полном объеме информации о трудовой деятельности, содержащейся в информационных ресурсах Фонда, - опыта работы, предусмотренного пунктом 4 части 4 статьи 10 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 259-ФЗ 4 |
|
13 |
Сведения о наличии (об отсутствии) оснований для признания лица не соответствующим требованиям к деловой репутации, установленным пунктами 1-5 части 5 статьи 10 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 259-ФЗ |
|
14 |
Подтверждение наличия в полном объеме информации о трудовой деятельности, содержащейся в информационных ресурсах Фонда (при наличии) |
Подпись |
Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения информации, содержащейся в настоящей анкете, или документов, содержащих указанную информацию.
_____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, подпись лица, дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки |
Наименование документа |
Количество листов документа |
Количество экземпляров документа |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
... |
|
|
|
_____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, подпись руководителя (уполномоченного лица) соискателя (оператора обмена), дата подписания)
------------------------------
1 Нужное подчеркнуть.
------------------------------
1 Заполняется в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя (оператора обмена), а также лица, являющегося членом коллегиального исполнительного органа соискателя (оператора обмена).
2 Заполняется в отношении лица, являющегося членом коллегиального органа управления (наблюдательного или иного совета) соискателя (оператора обмена).
3 Заполняется в отношении лица, являющегося главным бухгалтером соискателя (оператора обмена).
4 Заполняется в отношении лица, являющегося руководителем службы внутреннего контроля (контролером) соискателя (оператора обмена), руководителем службы управления рисками (должностным лицом, ответственным за организацию системы управления рисками) соискателя (оператора обмена).