Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку организации
работы по предоставлению молодым
семьям, проживающим на территории
городского округа Самара
и признанным в установленном порядке
нуждающимися в жилых помещениях,
социальных выплат на приобретение
жилого помещения или создание
объекта индивидуального жилищного
строительства за счет средств бюджета
городского округа Самара,
формируемых в том числе за счет
средств вышестоящих бюджетов

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

                                    (адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе)

являясь законным представителем ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                                     (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________,

____________________________________________________________________

   (серия, номер сведения о дате выдачи документа и выдавшем его

                               органе)

на основании _______________________________________________________

                (реквизиты доверенности, иного документа или

                         нормативного правового акта)

в целях получения  социальной   выплаты   на   приобретение   жилого

помещения    или    создание   объекта   индивидуального   жилищного

строительства в рамках   мероприятия ведомственной целевой программы

"Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и

оплате   жилищно-коммунальных   услуг"   государственной   программы

Российской   Федерации "Обеспечение  доступным и комфортным жильем и

коммунальными услугами граждан Российской   Федерации", утвержденной

постановлением Правительства   Российской   Федерации  от 30.12.2017

N 1710, даю согласие   Администрации   городского   округа   Самара,

расположенной по   адресу: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137, на

обработку моих   персональных   данных   (персональных  данных моего

ребенка) с правом совершения следующих   действий:   сбор,   запись,

систематизация,    накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передача (распространение,  в

том числе передача третьим лицам в рамках достижения   вышеуказанных

целей,   предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) данные семейного положения;

6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7) данные документа (ов),  удостоверяющего (их)   личность   ребенка

(детей);

8) данные жилищного положения;

9) контактная информация;

10) иная информация, необходимая для реализации права молодой  семьи

на получение социальной выплаты.

Данное мною согласие на обработку вышеуказанных  персональных данных

действует со дня его подписания до дня  его   отзыва  в   письменной

форме.

Субъект персональных данных:

______________  _____________________________  _____________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)          (дата подписи)