Приложение N 1. Заявление о признании молодой семьи нуждающейся в жилых помещениях

Приложение N 1
к Порядку организации
работы по предоставлению молодым
семьям, проживающим на территории
городского округа Самара
и признанным в установленном порядке
нуждающимися в жилых помещениях,
социальных выплат на приобретение
жилого помещения или создание
объекта индивидуального жилищного
строительства за счет средств бюджета
городского округа Самара,
формируемых в том числе за счет
средств вышестоящих бюджетов

                                     В Администрацию

                                     городского округа Самара

                                     от ____________________________

                                              ФИО (полностью)

                                     _______________________________

                                     проживающей (го) по адресу:

                                     443_________________, г. Самара

                                     ул. ___________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     контактный телефон:

Заявление
о признании молодой семьи нуждающейся в жилых помещениях

Прошу признать мою семью нуждающейся в жилом помещении

____________________________________________________________________

(указать основание нуждаемости)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

О семье сообщаю следующее:

____________________________________________________________________

Проживаем в жилом помещении общей площадью ____________ кв. м, в том

числе жилой ________ кв. м, состоящей из ________________ комнат (ы)

в ___________________ комнатной изолированной/коммунальной квартире,

                                  (нужное подчеркнуть)

общежитии, доме коридорной системы.

Квартиросъемщик/собственник жилого помещения ______________________,

      (нужное подчеркнуть)                        (указать ФИО)

родственные отношения с заявителем _________________________________

Всего в данном жилом помещении проживает __________________ человек.

Моя семья состоит из _________________________ человек, в том числе:

                       (цифрами и прописью)

N пп	ФИО	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности к семье заявителя	С какого времени проживает в данном жилом помещении	Примечание
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.

По месту жительства (по прежнему месту жительства, если  срок  смены

места жительства не превышает 5 лет) совместно с членами моей  семьи

зарегистрированы следующие лица:

1. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О, число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О, число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________. *

                 (Ф.И.О, число, месяц, год рождения)

Подтверждаю полноту и достоверность   представленных  сведений  и не

возражаю против  проведения  Администрацией городского округа Самара

проверки их  полноты   и   достоверности.   Обязуюсь   информировать

Администрацию   городского   округа   Самара   об   изменении  места

жительства, состава  семьи,   семейного   положения,   а   также   о

возникновении   обстоятельств,   свидетельствующих    об  отсутствии

нуждаемости  в жилом помещении не позднее 30 (тридцати) рабочих дней

со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись "__" ________ 20__ года

* заполняется в случае если жилые помещения предоставлены по договорам социального найма