Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 25 января 2021 года N 16-п

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

   заполняется министерством здравоохранения Саратовской области

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                            Заявление

  о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

           культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_______________________________________ (наименование документа) Выдан ________________________________ _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата постановки на учет)
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	_______________________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______________________________________ _______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Наименование органа (организации), выдавшей документ _______________________________________ _______________________________________ Вид права: _____________________________ _______________________________________ Кадастровый номер объекта права _________ _______________________________________ Номер государственной регистрации права __ _______________________________________ Дата государственной регистрации права ______________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если соискателем лицензии является медицинская организация)	N _______________ от __________________ _______________________________________ (регистрационный номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа)
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес официальной электронной почты соискателя лицензии
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
17.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. *.
18.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	Не требуется;* * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *; В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. *

------------------------------

^* нужное указать.

------------------------------

     К  заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению к настоящему заявлению ______________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) уполномоченного

                 представителя юридического лица)

"_____" ________________ 20_____ года  М.П. _____________________________

                                                      (подпись)