Приложение N 15. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 15
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 25 января 2021 года N 16-п

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                          Заявление

        о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Наименование юридического лица _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического лица/физического лица __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N _________ от ___________________

на   осуществление   деятельности   по   обороту   наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений, выданной ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

___________________________________  ____________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии)     (подпись/усиленная квалифицированная

                                             электронная подпись)

"______" _____________ 20_____ года