Раздел II

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением    адресов    мест    осуществления  лицензируемого  вида

деятельности, не предусмотренных лицензией;

     изменением    перечня    выполняемых    работ,   оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее не предусмотренных

лицензией;

     прекращением  деятельности  по  одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     прекращением  деятельности  по  выполнению  работ,  оказанию  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если лицензиатом является медицинская организация)	N ___________________ от ______________ ______________________________________ (регистрационный номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Контактный телефон, факс
9.	Адрес официальной электронной почты лицензиата
10.	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
11.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. *
12.	Форма получения сведений из реестра лицензий	Не требуется; * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. *
13.	В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных лицензией
13.1.	Сведения, содержащие адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
13.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшей документ ______________________________________ ______________________________________ Вид права: ____________________________ _______________________________________ Кадастровый номер объекта права _________ Номер государственной регистрации права __ _______________________________________ Дата государственной регистрации права ____
13.3.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _____________________ _______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
13.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня	Реквизиты сертификата:
14.	В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных лицензией
14.1.	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.2.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _____________________ _______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
15.	В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
15.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	В связи прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией
16.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.2.	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат прекращает выполнять