Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социальной защиты населения Владимирской области от 30 декабря 2020 г. N 77 "Об утверждении форм заявлений"
- Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты супругам к юбилеям совместной жизни
Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты супругам к юбилеям совместной жизни
Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
социальной защиты населения
Владимирской области
от 30 декабря 2020 г. N 77
В государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по ____________________________
(городу, району)
от гр. _________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _________ номер _________________
Выдан: дата __________ кем _____________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Супруг (супруга) _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _________ номер _________________
Выдан: дата __________ кем _____________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты супругам
к юбилеям совместной жизни
1. Прошу назначить единовременную денежную выплату в связи с
_________________________ годовщиной семейной жизни.
50, 60, 70 лет - указать
2. Назначенную единовременную выплату перечислить на лицевой счет
N ___________________________________________________, открытый в филиале
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование финансово-кредитного учреждения)
Предупреждены об ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной
выплаты.
"____" ____________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________
"____" ____________ 20___ г. Подпись супруга(и) заявителя _______________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.______________________ в количестве ____ шт.
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
|
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|
|
|
|
______________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.______________________ в количестве ____ шт.
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
|
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|
|
|
|