Приложение. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение
к административному регламенту
N АР-342-04-Т

                                                   Главе администрации

                                                   ______________района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                                   ______________________

                                  Заявление

                    об исправлении опечаток и (или) ошибок

     ____________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

               (последнее - при наличии) физического лица)

     ИНН ___________________, ОГРН _____________________________________,

                       (для юридических лиц)

     реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): ____________________

     серия _______ номер ________________ дата выдачи __________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                              (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                                 (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ____________________________________________________

                 (указывается точное наименование муниципальной услуги)

записано ________________________________________________________________

                    (указываются подлежащие исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

      (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная  запись _________________________________________________

                                  (указываются необходимые сведения)

     в соответствии с __________________________________________________.

                              (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте документы направляются в адрес администрации

района почтовым отправлением с описью вложения.

Заявитель: _______________________________________________ ______________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

                 заявителя (представителя заявителя))

     "____" ______________20____ года