Приложение N 12. Минимальные требования и Перечень критериев к качеству оказания медицинской помощи

Приложение N 12
к Регламенту
оказания медицинской помощи
при психических расстройствах
и расстройствах поведения
в Пермском крае, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения Пермского края
от 29 января 2021 г. N 34-01-05-48

Минимальные требования
к качеству оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в амбулаторных условиях в Пермском крае

N	Наименование мероприятия	Особенности применения
1	Ведение медицинской документации
1.1	Наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	Рекомендуется в случае взятия под диспансерное наблюдение указывать это в бланке информированного добровольного согласия отдельно
2	Первичный осмотр пациента	Осуществляется врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом
2.1	Оформление результатов первичного осмотра	В первичной медицинской документации указывается причина обращения, жалобы, анамнез (все виды, особое внимание на раннее развитие, наличие отягощающих наследственных факторов, эпилептических припадков, травм головы), соматический статус (подробно описываются: кожа, видимые слизистые, наличие следов от самоповреждений, инъекций, иные особенности), артериальное давление (далее - АД), частота сердечных сокращений (далее - ЧСС), частота дыхательных движений (далее - ЧДД), рост, вес, индекс массы тела (при нарушениях пищевого поведения); неврологический статус, психический статус (подробно с указанием признаков изменений психоэмоциональной сферы, когнитивные функции, состояние сознания, ориентировка, наличие психопродуктивной симптоматики, моторные функции, поведение, мыслительный процесс, когнитивные функции, критические способности и т.д.)
2.2	Установление предварительного диагноза в ходе первичного приема	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения)
2.3	Формирование плана обследования и лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента	При выявлении состояния, требующего госпитализации в экстренной (неотложной) форме допускается только указание на направление в стационар
2.3.1	Лабораторные обследования: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Иные - по показаниям	При наличии информации из других медицинских организаций, либо в ЕИСЗ ПК, допускается использование этой информации, выполняются по показаниям, для контроля эффективности лечения, либо в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями
2.3.2	Инструментальные методы. Электрокардиография (далее - ЭКГ), электроэнцефалография (далее - ЭЭГ), рентгенодиагностика	ЭКГ, ЭЭГ, рентгенодиагностика - по показаниям, либо в соответствии со стандартами
3	Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения). Клинический диагноз устанавливается не позднее 10 дней с момента обращения
4	Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком	Лекарственные препараты указываются в медицинской документации в соответствии с международным непатентованным наименованием, с указанием дозы, кратности и длительности приема
5	Повторный прием	Фиксируется АД, ЧСС, отражаются жалобы, динамика по сравнению с прошлым приемом, эффект от препаратов, побочные эффекты, динамика психического статуса. Отмечается исполнение пациентом плана лечения и обследования, при необходимости производится коррекция ранее назначенного лечения
6	Экспериментально-психологическое обследование	Осуществляется при постановке диагноза, далее - в соответствии с утвержденными стандартами. Проводится клиническим (медицинским) психологом с использованием тестовых методик и иных профессиональных средств и навыков (не менее 5 на каждую сферу деятельности): исследование сенсомоторной, познавательной, эмоционально - волевой и личностной сферы
7	Изменение диагноза	Обосновывается в медицинской документации, в случаях, предусмотренных законодательством, с проведением врачебной комиссии (далее - ВК)
8	Соблюдение сроков диспансерного наблюдения и частоты явок	Изменение сроков диспансерного наблюдения и частоты явок при осуществлении диспансерного наблюдения должно быть обоснованным, оформлено решением ВК. Отслеживание динамики состояния возможно в том числе путем активного посещения на дому
9	Соблюдение сроков посещений лиц, не состоящих на диспансерном наблюдении	Отслеживание динамики состояния в случае назначения лечения, в том числе с использованием различных средств коммуникации (например дозвон по телефону)

Перечень
критериев качества при оказании медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в стационарных условиях (условиях дневного стационара) в Пермском крае <*>

N	Наименование мероприятия	Особенности применения
1	Ведение медицинской документации
1.1	Взятие информированного добровольного согласия гражданина, либо его законного представителя (в зависимости от возраста и нозологии)	Если в силу тяжести состояния пациент не может выразить свою волю, то решение об оказании медицинской помощи принимается консилиумом или врачебной комиссией или лечащим (дежурным) врачом единолично, с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации)
2	Первичный осмотр пациента врачом психиатром	Производится в приемном отделении (кабинете), либо непосредственно в лечебном подразделении. Описание аналогичное п. 2.1 предыдущего раздела (в амбулаторных условиях)
2.1	Установление предварительного диагноза	Производится не позднее 2 часов с момента поступления пациента. Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения)
2.2	Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза
2.3	Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования
2.4	Назначение лекарственных препаратов (указанных в стандартах и клинических рекомендациях) с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний	Производится по международному непатентованному наименованию
2.5	Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций	Диагноз формулируется на основании Международной классификации болезней 10 пересмотра, помимо нозологии указывается ведущий синдром (при наличии), фаза заболевания, указывается шифр заболевания (минимум 3 цифры после буквенного обозначения). Клинический диагноз устанавливается в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, в случае необходимости дифференциальной диагностики с психиатрическими и неврологическими заболеваниями, допускается установка клинического диагноза в течение 7 суток; при поступлении пациента по экстренным (неотложным) показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение
3	Осмотры врачами-специалистами
3.1	Осмотр врачом-психиатром	Осмотр врачом-психиатром производится ежедневно с внесением соответствующей записи в медицинскую документацию. Проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром)
3.2	Осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом	Производится при нарушениях витальных функций, при ургентных состояниях, для дифференциальной диагностики тяжелых заболеваний
3.3	Осмотр врачом-терапевтом	Проводится при наличии сопутствующих соматических заболеваний, кроме очевидной ремиссии
3.4	Осмотр врачом-неврологом	Проводится при наличии неврологической симптоматики, прогрессирующем снижении уровня сознания, явных поражениях периферической нервной системы, в целях исключения внутримозговых острых патологических процессов
3.5	Осмотр (консультация) врача-функциональной диагностики	Проводится при проведении различных видов функциональной диагностики
3.6	Осмотр (консультация) врача по лечебной физкультуре	Проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи
3.7	Осмотр (консультация) врача-офтальмолога	Проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи
3.8	Осмотр (консультация) врачей иных специальностей (акушер-гинеколог, офтальмолог, отоларинголог, фтизиатр, инфекционист, дерматолог, пульмонолог, стоматолог и т.д.)	Проводится во всех случаях, требующих оказания неотложной помощи при наличии сопутствующей патологии, а также при проведении дифференциальной диагностики
3.9	Консультация врача-психотерапевта и сопутствующие мероприятия (различные виды психотерапии)	Первично назначается лечащим врачом при необходимости психотерапевтической коррекции, количество дальнейших консультаций определяется самим психотерапевтом (не менее 4). Проводится только при госпитализации в плановом порядке, может быть, как индивидуально, так и в группе
3.10	Консультация психолога (медицинского, клинического), проведение экспериментально-диагностического исследования	Назначается лечащим врачом при первичном поступлении, а также при необходимости в динамике для оценки результатов терапии
3.8	Консультация врача-физиотерапевта	Первично назначается лечащим врачом при необходимости физиотерапии, количество дальнейших процедур определяется физиотерапевтом (не менее 7 процедур)
4	Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке	Производится с соблюдением действующих нормативных правовых актов. При наличии согласия пациента, листок нетрудоспособности выдается в электронном виде
5	Проведение лабораторных и инструментальных исследований
5.1	ЭКГ	Делается всем, повторно по показаниям
5.2	ЭЭГ, УЗИ	Делается по показаниям
5.3	Краниограмма	Делается по показаниям
5.4	Общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи	Всем, повторно по показаниям для оценки динамики или при ухудшении состояния
5.5	RW, определение HBsAG, антител к ВГС, ВИЧ	Всем, ежегодно. При наличии показаний повторное назначение. При наличии информации из других медицинских организаций, либо в ЕИСЗ ПК, допускается использование этой информации
5.6	МРТ, КТ головного мозга	Для проведения дифференциальной диагностики, по рекомендации врача-невролога
5.7	Флюорография	Всем, ежегодно. При наличии информации из других медицинских организаций, либо в ЕИСЗ ПК, допускается использование этой информации
5.8	Рентгенография легких	Делается по показаниям
6	Эпикриз - пишется подробно с изложением причин госпитализации, жалоб, анамнеза, объективного статуса, диагноза, проведенных исследований, лечения, указывается динамика и состояние при выписке, даются рекомендации	Пишется в день выписки пациента из стационара. Пациенту на руки выдается краткий вариант эпикриза (в виде справки о пребывании в стационаре), по требованию пациента - развернутый. При переводе пациента пишется переводной эпикриз. В эпикризе результаты проведенных исследований, используемые методы лечения, результат, рекомендации, в том числе по проведению социо-реабилиатационных мероприятий

--------------------------------

<*> При наличии в стандартах, клинических рекомендациях и иных нормативных правовых актах федерального уровня норм, противоречащих настоящему приложению, подлежат применению федеральные.