Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из бюджета муниципального района
"Барятинский район" субъектам малого
и среднего предпринимательства в
рамках реализации муниципальной
программы "Развитие малого и
среднего предпринимательства на
территории муниципального
района "Барятинский район"

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________ ИНН ____________ БИК _______________ р/сч _____________

Наименование банка ____________________ кор. счет _______________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (_____)____________________, факс (______)______________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                     (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

просит предоставить субсидию по мероприятию:_____________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		на 1 января, предшествующего текущему году	На 1 января текущего года	На дату подачи заявки	На 1 января следующего года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: в том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________ лет.

4. Количество новых рабочих мест,  предполагаемых  к  созданию  в  случае

получения субсидии в испрашиваемом размере ______________________________

Достоверность представленных сведений гарантируем.

С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель _______________________(Ф.И.О.)____________________(подпись)

Главный бухгалтер __________________(Ф.И.О.)____________________(подпись)

"__"___________ 202___ г.

   М.П.

Исполнитель:_____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., телефон)