Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к порядку

________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления либо

________________________________________________________

наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)

от _____________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(должность заявителя на день увольнения)

Адрес места жительства заявителя: ____________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Телефон заявителя: _____________________________________

Заявление

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с решением Совета от 24.12.2010 N 101 "Об утверждении Положения "Об установлении муниципальной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим выборные муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы органов местного самоуправления Пестяковского муниципального района".

Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"), получаю в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области

____________________ с ___________________________________________________.

(район, город) (срок назначения страховой (трудовой) пенсии)

При назначении пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Ивановской области или другого субъекта Российской Федерации, на основании решения представительного органа местного самоуправления, а также в связи с переходом со страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", на другой вид пенсий (пенсию по случаю потери кормильца, иной вид пенсии) или на пенсию других ведомств (по линии Министерства обороны, Министерства внутренних дел и иных ведомств), поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность Ивановской области или государственную должность иного субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы Ивановской области или должность государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, государственную должность Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы, выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в Ивановской области или выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в иных субъектах Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию Пестяковского муниципального района.

Согласие на обработку моих персональных данных прилагается.

"____" _______________ 20____ года	________________________________
	подпись заявителя

Заявление

зарегистрировано _______________________________ "___" __________ 20____ г.