Приложение

Приложение
к Положению о порядке и условиях
отбора резидентов областных
государственных индустриальных
парков (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 26.12.2020 N 891)

Форма

Заявка
на присвоение статуса резидента областного государственного индустриального парка "___________"

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными

документами с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя,

       отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________, действующего на основании

       (должность, Ф.И.О. руководителя)

_______________, просит присвоить статус резидента областного

государственного индустриального парка "________________________________"

                                     (наименование индустриального парка)

в целях осуществления финансово-хозяйственной деятельности и реализации

инвестиционного проекта ________________________________________________.

                          (указать наименование инвестиционного проекта)

1. Характеристика инвестиционного проекта, предлагаемого к реализации на территории областного государственного индустриального парка "_____________________________________"

Наименование инвестиционного проекта ____________________________________________.

Цель (производственная идея) инвестиционного проекта ______________________________.

Виды предпринимательской деятельности, которые планируется осуществлять на территории индустриального парка, ____________________________________________________________.

Краткое описание основных этапов реализации инвестиционного проекта _______________.

Срок начала реализации инвестиционного проекта ___________________________________.

Срок окончания реализации инвестиционного проекта _______________________________.

Срок окупаемости инвестиционного проекта с момента начала его реализации___________.

Срок ввода в эксплуатацию объектов капитальных вложений _________________________.

Срок выхода на проектную мощность _____________________________________________.

Общий объем инвестиций _________ млн. руб. без НДС, в том числе объем собственных средств _______ млн. руб. без НДС, объем заемных и привлеченных средств _________ млн. руб. без НДС.

2. Сведения о потребностях в инфраструктуре областного государственного индустриального парка и об экономических показателях инвестиционного проекта

N п/п	Параметр производства	Единица измерения параметра	Значение параметра
1.	Сведения о потребностях в инфраструктуре областного государственного индустриального парка
1.1.	Требования к земельному участку:
	- общая площадь запрашиваемого участка	га
	- площадь предполагаемой застройки	м2
	- санитарно-защитная зона	м
	- класс опасности предприятия в соответствии с санитарной классификацией	N класса
	- сведения о предполагаемой застройке
	- высота возводимых зданий и сооружений	м
1.2.	Производственная площадь:	м2
	- офисная площадь	м2
	- складская площадь	м2
	- сроки строительства	месяцев
1.3.	Требования к инженерной инфраструктуре:
	- потребность в электроснабжении	МВт
	- категория электроснабжения
	- потребность в газоснабжении: - на отопление - на технологические нужды	м3/час
	- водоснабжение питьевое	м3/час
	- водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее	м3/час
	- водоотведение хозяйственно-бытовое (максимальный часовой расход)	м3/час
	- водоотведение технологическое	м3/час
	- канализация дождевая	м3/сутки
1.4.	Требования к транспортной инфраструктуре:
	- вход сырья	т/сутки
	- выход готовой продукции	т/сутки
	- отходы	т/сутки
	- грузооборот автотранспортом	авто/ сутки
2.	Сведения об экономических показателях инвестиционного проекта
2.1.	Объем инвестиций и источники финансирования: - общий объем инвестиций - собственные средства/стоимость имущества - заемные средства	млн. руб.
2.2.	Срок реализации проекта	лет
2.3.	Срок окупаемости проекта	лет
2.4.	Нормативный срок строительства	лет
2.5.	Создаваемое количество рабочих мест: - в период строительства - по окончании строительства
2.6.	Планируемый режим работы (число смен/количество рабочих дней в году)	единиц/дней
2.7.	Планируемая оплата труда работников	тыс. руб./месяц
2.8.	Объем годовой выручки, предусмотренный бизнес-планом, после выхода на проектную мощность в расчете на 1 гектар площади земельного участка	млн. руб.
2.9.	Государственное (региональное/муниципальное) участие в проекте
2.10.	Объем запрашиваемых инвестиций
2.11.	Обеспечение бизнес-плана
2.12.	Сумма собственных денежных средств
2.13.	Стоимость собственного имущества (оборудование, механизмы)

Подписанием настоящей заявки подтверждаю:

- свое согласие на обработку, хранение, накопление, уточнение, использование, распространение управляющей компанией индустриального парка данных проекта, а также размещение информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на Инвестиционном портале Смоленской области и иных сайтах и в средствах массовой информации для продвижения инвестиционного проекта;

- полноту и достоверность представляемых сведений и документов.

С порядком и условиями проведения отбора резидентов ознакомлен и согласен.

Приложения:

1. Перечень документов, прилагаемых к заявке.

2. Доверенность (в случае представления документов представителем заявителя).

"____" ______________202_ года

__________________ __________________________________

   (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)