Приложение 2. Заявление о разрешении на захоронение тела (останков) или праха в родственную могилу или на участке в пределах ограждения родственного места захоронения и Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
содержания и правилам работы
муниципальных общественных кладбищ
на территории Верхнеландеховского
муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на захоронение тела (останков) или праха в родственную могилу или на участке в пределах ограждения родственного места захоронения (нужное подчеркнуть)

на кладбище

_____________________________________________________________________________

(наименование кладбища)

умершего ____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: "____" ____ _____ г. Дата смерти умершего: "____" _____ _____ г.

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего

_____________________________________________________________________________

Свидетельство о смерти:_______________________________________________________

(номер, дата выдачи, кем выдано)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата захоронения: "____" _____________________ ______ г.

рядом с (в могилу) моим (моего) родственником (родственника):

______________________________________________________, умершего в __________ году.

На могиле имеется ____________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

С надписью __________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

ФИО землекопа _______________________________________________________________

Прилагаю копии следующих документов:

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

Гарантирую, что другие родственники претензий к захоронению не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников, эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет.

При установке (замене) ограды места захоронения обязуюсь соблюдать размеры выделенного места.

Правильность и полноту сведений подтверждаю и несу за них полную ответственность.

Подпись заявителя (ФИО)

"___" ___________ ______ г. ______________ _____________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________ , в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты и проверены

__________________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, проверившего документы, подпись)

"___"____________20 ___ г.