Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 23 декабря 2020 г. N 3886-п/1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты к пенсии
отдельным категориям граждан"

	В администрацию городского округа Тольятти
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	место регистрации: 4450________ г. Тольятти,
	телефон

заявление.

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату к пенсии отдельным категориям граждан. К заявлению прилагаются: - копия документа, подтверждающего личность (паспорт); - копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС); - копия пенсионного удостоверения; - копия трудовой книжки;
Ежемесячную денежную выплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию, расположенную на территории городского округа Тольятти
на счет
О возникновении трудовых отношений с физическими и юридическими лицами или регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя, прекращения получения пенсии на территории городского округа Тольятти, прекращения регистрации по месту жительства (по месту пребывания) в городском округе Тольятти, заключения договора, предметом которого является оказание социальных услуг в стационарной форме в домах-интернатах (пансионатах), в том числе специальных, для граждан пожилого возраста и инвалидов на условиях полного государственного обеспечения, обязуюсь сообщить в МАУ "МФЦ" в 10-дневный срок.
"___" ________________________ г.
	(дата заполнения)		(Ф.И.О. заявителя, подпись)
Документы приняты
"___" ________________________ г.
	(дата заполнения)		(Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)