Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

                                        ____________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

          помещения в многоквартирном доме, либо собственники

____________________________________________________________________

       помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей

       собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

          из собственников либо иных лиц не уполномочен

        в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность   (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона;  для   представителя

физического лица указываются: фамилия, имя,  отчество представителя,

реквизиты   доверенности,  которая прилагается   к   заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,   организационно-правовая

форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного  представлять интересы юридического   лица, с

указанием   реквизитов документа, удостоверяющего   эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

         муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) (наниматель) помещения в многоквартирном доме:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

         (переустройство, перепланировку, переустройство

                 и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

____________________________________________________________________

              (права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________

                 договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому      проекту    (проектной    документации)

переустройства  и (или) перепланировки помещения  в  многоквартирном

доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ "__" ________ 201__ г.

по "__" __________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ часов по

____________ часов в _________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы  в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство   и (или)   перепланировку получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних   членов  семьи  нанимателя

помещения   в   многоквартирном доме по договору  социального  найма

от "___" ___________ _______г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи   ставятся в присутствии должностного лица,   принимающего

документы.   В ином случае   представляется оформленное в письменном

виде согласие члена семьи, заверенное   нотариально, с проставлением

отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                документа на переустраиваемое и (или)

______________________________________________________ на __ листах;

   перепланируемое помещение в многоквартирном доме

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

3) технический паспорт   переустраиваемого и (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

4) заключение органа  по  охране   памятников архитектуры, истории и

культуры   о   допустимости    проведения   переустройства   и (или)

перепланировки  помещения   в   многоквартирном доме (представляется

в случаях,  если такое помещение   в   многоквартирном доме или дом,

в котором  оно  находится, является памятником  архитектуры, истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку помещения

в многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу ____________________
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты ___________________
			(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной услуги,   принимаю на себя весь и любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц,   в   том числе   мошенничества,

неуполномоченного   доступа к сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения информации,   а   также утрату такой   информации до  ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого   для   передачи электронных сообщений и/или   каналов

электронной   передачи   данных,   не   зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством    факта  и  даты  при

предоставлении  информации посредством   электронной  почты является

электронная копия   отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий    программного обеспечения. Соглашаюсь, что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению администрации   может

быть направлена дополнительная информация.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ______________ 201__ г.
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 201__ г.
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 201__ г.
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 201__ г.
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление  подписывается   нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны,   при пользовании жилым    помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым   помещением на

праве собственности - собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20____ г.

     N ______________________

Расписку получил "___" ___________ 20____ г.

     ________________________

        (подпись заявителя)

_________________________________________________ ___________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

             принявшего заявление)