Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от "1" февраля 2021 года N 44

ФОРМА

Фирменный бланк или                         Директору департамента

угловой Штамп заявителя                     природных ресурсов и

(при наличии)                               охраны окружающей среды

                                            Костромской области

                               Заявление

           о выдаче дубликата лицензии на пользование недрами

________________________________________________________________________,

                      (полное наименование заявителя)

ОГРН __________________, ИНН ________________, КПП _____________________,

адрес: _________________________________________________________________,

является пользователем участка недр _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование, координаты участка недр)

на основании лицензии N _____ от "___" ______________________________ г.,

выданной с целью ________________________________________________________

Лицензия утрачена _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать обстоятельства утраты лицензии)

     На  основании  вышеизложенного  просим  выдать  дубликат лицензии на

пользование недрами.

     Приложения (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. ___________ ________________________________

                              (подпись)           (расшифровка)

М.П. (при наличии)

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

в   соответствии   со   статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  внесения

изменений  (дополнений)  в  лицензию  на пользование недрами, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения дубликата лицензии на пользование недрами*.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

"___" _____________ 20___ г. ___________ ________________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

     *  Согласие  на обработку персональных данных дается при обращении в

целях  выдачи  дубликата  лицензии на пользование недрами индивидуального

предпринимателя, представителя юридического лица по доверенности.