Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от "1" февраля 2021 года N 44

ФОРМА

Фирменный бланк или                         Директору департамента

угловой Штамп заявителя                     природных ресурсов и

(при наличии)                               охраны окружающей среды

                                            Костромской области

                               Заявление

                   о внесении изменений (дополнений)

                   в лицензию на пользование недрами

     На основании статьи 22 Закона  Российской  Федерации  "О недрах"  по

причине _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно отличающихся

     от тех, при которых была выдана лицензия на пользование недрами)

     прошу внести следующие изменения (дополнения) в условия  пользования

недрами, установленные лицензией на пользование недрами (серия __________

номер _______________ вид лицензии ____________________________________),

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование предприятия - заявителя)

для:

_________________________________________________________________________

                     (целевое назначение и вид работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткая суть предложений по изменениям (дополнениям) с указанием причин)

                                          Наименование и адрес заявителя:

                                       __________________________________

                                          (наименование, почтовый индекс,

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                   адрес, телефоны, факс)

"___" _____________ 20___ г. ___________ ________________________________

                              (подпись)           (расшифровка)

М.П. (при наличии)

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

в   соответствии   со   статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  внесения

изменений  (дополнений)  в  лицензию  на пользование недрами, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для  внесения  изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами*.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

"___" _____________ 20___ г. ___________ ________________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

     *  Согласие  на обработку персональных данных дается при обращении в

целях  внесения  изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

индивидуального   предпринимателя,  представителя  юридического  лица  по

доверенности.