Приложение 7. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение 7
к Положению о наградах и почетном звании
Тюменского муниципального района

                                Согласие

          гражданина на обработку информации (персональных данных)

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________________________ номер _________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  Администрации   Тюменского   муниципального  района,  Думе

Тюменского   муниципального  района  (нужное  подчеркнуть)  на  обработку

сведений, составляющих мои персональные данные __________________________

_________________________________________________________________________

необходимых для представления к награждению _____________________________

___________________________________________________ (указать вид награды,

почетное звание).

Согласен  на   совершение  Администрацией    Тюменского    муниципального

района.  Думой  Тюменского  муниципального  района  (нужное  подчеркнуть)

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _________ по ___________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С   юридическими    последствиями    автоматизированной   обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

_________________                          ______________________________

     (дата)                                (подпись, расшифровка подписи)