Приложение N 3. Отчет о расходах, связанных с осуществлением полномочий депутата

Приложение N 3
к Положению "О порядке возмещения расходов,
связанных с осуществлением депутатской
деятельности депутатом Собрания депутатов
Куньинского района"

                                          Председателю Собранию депутатов

                                                       Куньинского района

                                    _____________________________________

                                    от депутата _________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                    Отчет

                    о расходах, связанных с осуществлением

          полномочий депутата ___________________________________________

             наименование представительного органа местного самоуправления

                          за ________________ 20_____ г.

                                  (месяц)

N п/п	Виды фактически произведенных расходов	Документы, подтверждающие фактически произведенные расходы	Суммы фактически произведенных расходов (рублей)
1
2
3
4
5

     Итого на общую сумму_______________________________________________.

                                      (прописью)

     _______________________________________________________.* Приложение

     Депутат _________________________ __________ ______________________

       наименование представительного  (подпись)  фамилия, имя, отчество

       органа местного самоуправления