Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Калужской области
от 02.02.2021 N 39

"Приложение N 3
к Положению о ежегодных премиях имени
Владислава Кирюхина в области радио-
и тележурналистики

                           Секретарю конкурсной комиссии ежегодной премии

                               имени Владислава Кирюхина в области радио-

                                                       и тележурналистики

                                Заявление

     Прошу допустить меня к участию в конкурсе на присуждение   ежегодной

премии имени Владислава Кирюхина в области радио- и тележурналистики.

Заявитель	ФИО
	тел.
	e-mail
	должность
Название СМИ
Индекс, почтовый адрес СМИ, телефон и e-mail редакции

     Конкурсные материалы

N п/п	Название материала	Автор (ФИО)	Дата публикации или выхода в эфир	Ссылка на файлообменник
1

     Приложение:

     - ксерокопия паспорта гражданина Российской Федерации;

     - копия трудовой книжки конкурсанта, копия договора   со   средством

массовой информации;

     - копия свидетельства Федеральной налоговой службы о постановке   на

учет физического лица в налоговом органе (ИНН) конкурсанта;

     - копия   страхового   свидетельства   обязательного     пенсионного

страхования конкурсанта;

     - реквизиты банковского счета конкурсанта;

     - согласие на обработку персональных данных   по   форме    согласно

приложению N 1 к настоящему Положению;

     - краткая биографическая справка конкурсанта   по   форме   согласно

приложению N 2 к настоящему Положению.

     Подпись                                                   Дата"