Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации Тамбовской области от 29 января 2021 г. N 74 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Порядок назначения и выплаты государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта
- Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи
Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи
Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи, в том числе на
основании социального контракта
Форма
Начальнику управления социальной защиты и
семейной политики области
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от себя лично, от имени своей семьи
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
____________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем
личность заявителя, (наименование, серия и
номер, кем и когда выдан)
зарегистрированной(го) по адресу: __________
____________________________________________
____________________________________________
фактически проживающей (го) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
Контактный телефон
____________________________________________
Сведения о представителе заявителя
____________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя полностью)
____________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем
личность представителя заявителя
(наименование, серия и номер, кем и когда
выдан)
____________________________________________
(сведения о документе, подтверждающем
полномочия представителя заявителя
(наименование, номер, кем и когда выдан)
Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи
Прошу предоставить государственную социальную помощь для (на)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании социального контракта (указывается в случае желания
заявителя заключить социальный контракт) ________________________________
в связи с тем, что ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи:
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
СНИЛС |
Степень родства |
Документ, удостоверяющий личность |
Дата рождения |
Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН) |
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) |
Место работы |
ИНН налогового агента |
Сведения о доходах по месту работы |
Сведения об иных доходах |
Сведения об имуществе на праве собственности |
|
1* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В пункте 1 указываются сведения о заявителе.
Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
(да/нет) ________________________________________________________________
/-\
| | Государственную социальную помощь, в том числе на основании
\-/ социального контракта, прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации ______________________________________
БИК кредитной организации _______________________________________________
ИНН кредитной организации _______________________________________________
КПП кредитной организации _______________________________________________
Номер счета заявителя ___________________________________________________
Или:
/-\
| | Государственную социальную помощь прошу выплачивать через почтовое
\-/ отделение:
Адрес
получателя _____________________________________________________________.
Номер почтового отделения ______________________________________________.
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за
достоверность представленных сведений проинформирован(а) _______________.
(подпись заявителя)
Дата "___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя ______________________