Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты по оплате электроэнергии для электроотопительных установок и твердого топлива для твердотопливных котлов на отопительный период 2020 - 2021 годов

Приложение
к приказу Министерства
труда и социального развития
Омской области
от 1 февраля 2021 г. N 10-п

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование бюджетного учреждения

                                   ______________________________________

                                   Омской области - многофункционального

                                   ______________________________________

                                   центра предоставления государственных

                                   ______________________________________

                                           и муниципальных услуг)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

    в виде единовременной денежной выплаты по оплате электроэнергии

        для электроотопительных установок и твердого топлива

   для твердотопливных котлов на отопительный период 2020 - 2021 годов

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                           контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить мне в соответствии с Указом Губернатора Омской области

от 21 января 2021 года N 2 "О дополнительной  мере  социальной  поддержки

в   виде   единовременной   денежной  выплаты  по  оплате  электроэнергии

для электроотопительных установок  и твердого топлива для твердотопливных

котлов  на  отопительный  период  2020 - 2021 годов"  дополнительную меру

социальной поддержки в виде единовременной  денежной  выплаты как (нужное

отметить):

 /--\ гражданину, проживающему в многоквартирном или индивидуальном жилом

 |  | доме   (нужное   подчеркнуть),   который   был   вынужден   перейти

 \--/ на    альтернативный    источник     отопления   -   электроэнергию

для электроотопительных установок, по адресу ____________________________

________________________________________________________________________;

 /--\ гражданину, проживающему в индивидуальном жилом доме, который был

 |  | вынужден перейти на альтернативный источник отопления - твердое

 \--/ топливо для твердотопливных котлов, по адресу _____________________

________________________________________________________________________;

     Сообщаю,    что    единовременная    денежная    выплата  по  оплате

электроэнергии  для  электроотопительных установок и твердого топлива для

твердотопливных  котлов  на отопительный период 2020 - 2021 годов мне или

иным гражданам, проживающим по вышеуказанному адресу (нужное отметить),

     /--\

     |  | не предоставлялась;

     \--/

     /--\

     |  | предоставлялась:

     \--/

_________________________________________________________________________

        (указываются Ф.И.О. граждан, которым предоставлялась выплата)

     Предоставление выплаты осуществить (нужное отметить):

     /--\

     |  | путем перечисления денежных средств через организацию почтовой

     \--/ связи;

     /--\

     |  | через кредитную организацию: N счета __________________________

     \--/ в филиале N _____ отделения банка ____________________________.

                                                 (наименование кредитной

                                                       организации)

     В  случае  принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу

направить   мне  мотивированный  отказ  в  форме  документа  на  бумажном

носителе и (или) электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная  мною

информация является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

Яковлева, 6,

_________________________________________________________________________

(наименование бюджетного учреждения Омской области - многофункционального

________________________________________________________________________,

       центра, предоставления государственных и муниципальных услуг)

расположенному по адресу _______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___"____________________ 20__ г.

____________________            _________________________________________

 (подпись заявителя)                    (инициалы, фамилия заявителя)

     От имени гражданина настоящее заявление  подано  его  представителем

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу:

________________________________________________________________________.

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                              контактный телефон)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__"__________________20___

________________________         ________________________________________

   (подпись работника)                 (инициалы, фамилия работника)