Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 61

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственной регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственной регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений санитарным правилам (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ N_________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения _________________
13.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________________________________ Субъект (субъекты) права: ______ Вид права ______________________ Объект права ___________________ Бланк: серия ______ N __________
14.	Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа		<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
17.	Выписка из реестра лицензий		<__> не требуется <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
18.	Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
	Виды аптечных организаций (заполняется в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" зарегистрирован в Минюсте России 17 сентября 2020 г. регистрационный N 59929)
	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:
	___ * Аптека готовых лекарственных форм		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека как структурное подразделение медицинской организации:
	___ * Аптека готовых лекарственных форм		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов		__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения; __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения; __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	__ * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов		__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения; __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; __ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; __ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	__ * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптечный киоск		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	__ * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ * Амбулатория		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ * Фельдшерский пункт		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ * Фельдшерско-акушерский пункт		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
			__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) __ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Индивидуальные предприниматели
	__ * Аптека готовых лекарственных форм		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) __ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ * Аптечный пункт		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ * Аптечный киоск		__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

------------------------------

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

           уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.                                           "____" __________ 20___ г.

(при наличии)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	2	3	4
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществления медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
7.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций (при наличии)); - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

     Документы сдал: ________________ Документы принял: _________________

_____________________________________ ___________________________________

      (фамилия, имя, отчество               (фамилия, имя, отчество,

(последнее - (последнее - при наличии),       подпись) при наличии)

                                              должность, подпись)

М.П.