Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 2)
(форма N 1)
Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__ * реорганизацией юридического лица в форме слияния;
__ * изменением наименования юридического лица
__ * изменением имени, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
__ * изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
__ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;
__ * прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренным лицензией;
__ * прекращением выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность;
__ * изменением наименования вида деятельности;
__ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, предусмотренных лицензией, в который нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.
|
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике **
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6.
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на соответствующем обособленном объекте)
|
Адрес:
Основание использования:
Вид обособленного объекта:
(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от
31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" зарегистрирован в Минюсте России 17 сентября 2020 г.
регистрационный N 59929)
|
Адрес:
Основание использования:
Основание изменения:
Вид обособленного объекта:
(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от
31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" зарегистрирован в Минюсте России 17 сентября 2020 г.
регистрационный N 59929)
|
|
Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте:
______________________
|
|
Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте:
______________________
|
|
7.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
|
|
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)_____________
Бланк: серия ___________
N ___________________
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)_____________
Бланк: серия __________
N __________________
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
|
10.
|
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _____
Дата постановки на учет
______________________
Бланк: серия ___ N____
|
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _____
Дата постановки на учет
______________________
Бланк: серия ___ N_____
|
|
11.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
|
|
|
12.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
13.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
14.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
15.
|
Выписка из реестра лицензий
|
<__> не требуется
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
16.
|
__ * прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренным лицензией
|
|
16.1
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)
|
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________________________
|
|
16.2
|
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
|
|
|
17.
|
__ * прекращением выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
|
|
17.1
|
Выполняемые работы (оказываемые услуги), предусмотренные лицензией, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
|
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________________________
|
|
17.2
|
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией
|
|
|
18.
|
__ * изменением наименования вида деятельности
|
|
18.1
|
Виды деятельности
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
|
|
|
|
|
19.
|
__ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
|
|
19.1
|
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
|
|
|
|
------------------------------
* Нужное указать.
** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.
в лице __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
___________ _____________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. "____" __________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(форма N 1)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 1)
|
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе (при наличии)
|
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии
|
|
|
|
4.
|
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
Документы сдал: ________________ Документы принял: __________________
______________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, (последнее - (последнее - при наличии), подпись) при наличии) должность, подпись)
М.П.
