Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 61
Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 8)
(форма N 2)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
предоставленной ________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН) |
|
6. |
Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ |
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________________________ Бланк: серия _____ N ___________ |
10. |
Контактный телефон |
|
11. |
Адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии * |
__ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ * в форме электронного документа |
------------------------------
* Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
уведомляет о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "_____"
_____________ 20___ г.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. "___" _______________ 20___ г.
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25 января 2021 г. N 61 "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.