Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 61

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 8)

(форма N 2)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной ________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
6.	Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________________________ Бланк: серия _____ N ___________
10.	Контактный телефон
11.	Адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии *	__ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ * в форме электронного документа

------------------------------

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                  при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

уведомляет о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "_____"

_____________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                                    "___" _______________ 20___ г.