Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 61

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 16)

(форма)

Регистрационный номер: _______________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности*

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/Государственный   регистрационный номер  записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит предоставить выписку  из    реестра   лицензий   на  осуществление

фармацевтической деятельности N _________ от ___________________________,

предоставленной _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование лицензирующего органа)

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

за  предоставление  выписки  из   реестра   лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности: ___________________________________________

                   (заполняется по инициативе лица, подающего заявление о

                                 предоставлении сведений)

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности:

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

------------------------------

* Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                                       "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)