Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 997
(приложение N 3)
(форма N 2)
Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
предоставленной ________________________________________________________
в связи с:
__ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному действующей лицензией
__ * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных лицензией.
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)
________________________________
Бланк: серия _____ N ___________
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения ______________
Дата постановки ________________
Бланк: серия _____ N ___________
|
|
9.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
|
|
|
10.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
11.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
12.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
13.
|
Выписка из реестра лицензий
|
<__> не требуется
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
14.
|
Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
|
|
|
Виды аптечных организаций
(заполняется в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" зарегистрирован в Минюсте России 17 сентября 2020 г. регистрационный N 59929)
|
|
|
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:
|
|
|
__ * Аптека готовых лекарственных форм
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
|
|
|
___ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
Аптека как структурное подразделение медицинской организации:
|
|
|
__ * Аптека готовых лекарственных форм
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
|
|
|
__ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
__ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
__ * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
__ * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
__ * Аптечный киоск
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
|
|
|
__ * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
|
|
|
__ * Амбулатория
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
|
|
|
___ * Фельдшерский пункт
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
|
|
|
__ * Фельдшерско-акушерский пункт
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
|
|
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
|
|
|
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
|
|
Индивидуальные предприниматели
|
|
|
__ * Аптека готовых лекарственных форм
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
__ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
|
|
|
__ * Аптечный пункт
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
|
|
|
__ * Аптечный киоск
|
|
__ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
__ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
__ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
15.
|
__ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному в действующей лицензии
|
|
15.1
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
|
приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
|
|
15.2
|
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано)
|
приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
|
|
15.3
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений):
_______________ N________________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения)
N бланка заключения______________
|
|
15.4
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)
________________________________
Субъект (субъекты) права: ______
Вид права ______________________
Объект права ___________________
Бланк: серия ______ N __________
|
|
16.
|
__ * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных лицензией
|
|
16.1
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов)
|
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов)
|
|
16.2
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________N __________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения)
N бланка заключения: ___________
|
|
16.3
|
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
|
приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования)
|
------------------------------
* Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Опись документов (приложение N 1);
2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (приложение N 2);
3. Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (приложение N 3).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. "____" _________ 20_____ г.
(при наличии)
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(форма N 2)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 2)
|
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе (при наличии)
|
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
|
|
|
5.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
|
|
|
|
6.
|
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций (при наличии));
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, должность,
(последнее - при наличии), подпись) подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(форма N 2)
Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)
_________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
и адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
|
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника)
|
Сведения об образовании
|
|
Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому)
|
Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность)
|
Получение дополнительного профессионального образования (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
М.П. "___" ________________ 20__ г.
(при наличии)
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(форма N 2)
Сведения
о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Лицензиат _______________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О. (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Адрес ___________________________________________________________________
(индекс, адрес обособленного объекта)
|
|
Торговый зал
|
Для хранения лекарственных препаратов/ средств
|
Для хранения иных групп
|
Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность
|
Производственные помещения
|
Документ, подтверждающий право использования оборудования
|
|
Ассистентская
|
Дистилляционная
|
Асептическая
|
Стерилизационная
|
Моечная
|
Другие
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Оборудование
|
|
Холодильное оборудование (марка, заводской N)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкафы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеллажи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддоны
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометры/
гигрометры (N, год поверки)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кондиционеры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства малой механизации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соблюдение сохранности лекарственных средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
М.П. "___" ________________ 20__ г.
(при наличии)
Телефон ____________________________
