Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 02 февраля 2021 г. N 38

"Приложение N 1
к Положению
по отбору практик
гражданских инициатив
в рамках развития инициативного
бюджетирования на территории
Воронежской области

                                    Руководителю департамента

                                    по развитию муниципальных образований

                                    Воронежской области

                                Заявка

       на участие в отборе практик гражданских инициатив в рамках

         развития инициативного бюджетирования на территории

        Воронежской области с целью дальнейшего предоставления

    субсидии из областного бюджета бюджетам муниципальных образований

     Воронежской области на софинансирование расходов муниципальных

    образований на обустройство территорий муниципальных образований

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

Общие данные о практике
Наименование практики
Наименование направления
Место реализации практики с указанием: - городского округа или муниципального района; - городского района (микрорайона) или населенного пункта городского округа; - поселения и населенного пункта муниципального района
Год реализации практики
Количество жителей (благополучателей), улучшивших условия проживания в результате реализации практики, человек
Информация о гражданской активности населения
Количество жителей населенного пункта или городского района (микрорайона), человек
Количество жителей, принявших участие в выборе практики, человек
Создание инициативной группы, осуществляющей мониторинг реализации практики и приемку работ результатов реализации практики	да/нет
Предполагается ли участие населения в дальнейшем обслуживании объекта	да/нет
Наличие видеозаписи проведения собраний или конференций по выбору практики	да/нет
Финансовая составляющая практики инициативного бюджетирования, рублей
Общая стоимость практики
Объем средств местного бюджета
Объем средств юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
Объем средств областного бюджета
Публикация информационного сообщения о выборе направлений практики инициативного бюджетирования
На информационных стендах населенных пунктов	да/нет
В печатных средствах массовой информации	да/нет
На официальных сайтах муниципальных образований	да/нет
Перечень прилагаемых документов, материалов: 1. 2.

     Практика  за счет средств областного бюджета на момент подачи заявки

не финансировалась.

     Достоверность информации, указанной в заявке, подтверждаю.

     Контактный  телефон  представителя  администрации, ответственного за

реализацию практики

Глава администрации

муниципального образования ______________ _______________________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

Дата: "____" _____________ 20__ года

м.п.".