Приложение N 3. Карточка учета животного без владельца в приюте для животных

Приложение N 3
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
Санкт-Петербурга

                         Карточка учета 

         животного без владельца в приюте для животных

N                                               Место для фотографии

                                             животного без владельца

1. ________________________________________________________________.

     (Исполнитель мероприятий по отлову животных без владельцев

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Отлов произведен: "__" _______________ 20__г.

в соответствии с нарядом-заданием N _____ от "__" __________ 20__ г.

Место отлова (адрес): ______________________________________________

____________________________________________________________________

Видеозапись процесса отлова животного: ____________________________.

                                             (Название файла)

Способ обездвиживания ______________________________________________

Представитель исполнителя: _____________ ___________________________

                             (Подпись) Должность, фамилия, инициалы)

2. Вид животного _____________________ порода _____________________.

Пол животного _____________________________________________________.

Возраст (примерный) _______________________________________________.

Вес (масса) животного _____________________________________________.

Высота животного в холке (если измерима) __________________________.

Окрас животного ___________________________________________________.

Особые приметы (в том числе микрочип, клеймо, дермографическая

метка и т.п.) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Животное передано в приют для животных __________________________

_____________________________________ ______________________________

 (Наименование приюта для животных)               (Дата)

Представитель приюта для животных: __________ ______________________

                                    (Подпись)      (Должность,

____________________________________________________________________

                       фамилия, инициалы)

4. Осмотр животного: "___" ________________ 20__г.

Результаты осмотра, в том числе выводы о наличии/отсутствии тяжелого

неизлечимого заболевания животного или неизлечимых последствий

острой травмы, несовместимых с жизнью животного: ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Рекомендации: ______________________________________________________

___________________________________________________________________.

Ветеринарная помощь (при необходимости): ___________________________

___________________________________________________________________.

Специалист в области ветеринарии __________ _______________________.

                                  (Подпись)   (Фамилия, инициалы)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Карантинирование животного: с "__" _______________ 20___ г.

по "__" _____________ 20___ г.

5. Идентификационный номер животного ______________________________.

                                           (Номер чипа, бирки)

6. Маркирование животного _________________________________________.

                                (Способ и место нанесения,

                                  идентификационный номер)

7. Вакцинация против бешенства: "__" ________________ 20___ г.

Вакцина: _______________________ Серия N ___________________________

Вакцинация против иных заболеваний: "__" _______________ 20___ г.

Вакцина: __________________________ Серия N ________________________

Специалист в области ветеринарии _________ _________________________

                                 (Подпись)    (Фамилия, инициалы)

8. Стерилизация животного проведена: "__" _______________ 20___ г.

Специалист в области ветеринарии _________ _________________________

                                 (Подпись)    (Фамилия, инициалы)

9. Выбытие животного: "__" _______________ 20___ г.

Причина: __________________________________________________________.

            (Смерть животного, умерщвление (эвтаназия) животного,

                возврат животного на прежнее место обитания,

              передача животного прежнему или новому владельцу)

10. Возврат животного на прежнее место обитания: "__"_______ 20__ г.

Адрес места возврата животного: ____________________________________

___________________________________________________________________.

Видеозапись процесса возврата животного на прежнее место обитания:

____________________________________________________________________

                         (Название файла)

Представитель исполнителя: ___________ _____________________________

                            (Подпись) (Должность, фамилия, инициалы)

11. Умерщвление (эвтаназия) животного: "__" _______________ 20___ г.

Специалист в области ветеринарии __________ ________________________

                                 (Подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Акт эвтаназии животного N ________ от "__" _______________ 20___ г.

12. Утилизация трупа животного: "__" ___________________ 20___ г.

Представитель исполнителя: _________ _______________________________

                           (Подпись)  (Должность, фамилия, инициалы)

13. Передача животного прежнему или новому владельцу:

"__" _______________ 20___ г.

Сведения о владельце животного: ____________________________________

___________________________________________________________________.

        (Для юридических лиц - наименование организации,

   адрес места нахождения, номер телефона, должность, фамилия, имя,

      отчество руководителя; для физических лиц - фамилия, имя,

                    отчество, адрес места жительства)

Представитель приюта для животных: _________ ______________________.

                                   (Подпись)   (Должность, фамилия,

                                                     инициалы)