Приложение N 13. Декларация о проживании заявителя в доме (квартире) с печным или котелковым отоплением на основании согласия законного представителя

Приложение N 13
к Административному регламенту

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

                                     ______________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                заявителя)

                                     _______________________________

                                        (документ, удостоверяющий

                                             личность, серия,

                                     _______________________________

                                         номер, кем, когда выдан)

Декларация

Настоящим  подтверждаю,   что   я   проживаю   в   доме (квартире) с

индивидуальным (печным или котелковым)  отоплением в г. Калининграде

по адресу _________________________________________________________.

                                 (адрес)

"__" _____________ 20__ г.           _______________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в декларации, достоверны.

Действующий (ая) с согласия законного представителя

                                     _______________________________

                                           (фамилия, инициалы)

Согласен                  __________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы законного

                                         представителя)