Приложение N 2. Заявление о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма заявления

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

                                     ______________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                     _______________________________

                                     ______________________________,

                                       (адрес регистрации по месту

                                        жительства (почтовый адрес)

                                     _______________________________

                                                (телефон)

Заявление
о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) ________________________, выдан _______________________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                     дату выдачи, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

            (указать адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон: ________________________________________________

действующий (ая) по доверенности от "__" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

               фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу предоставить мне единовременную  компенсационную   выплату   в

размере 50 процентов платы за   твердое   топливо,   приобретаемое в

пределах норм, установленных для потребления населением, и стоимости

транспортных услуг по его   доставке,   как   ветерану   становления

Калининградской области, проживающему  в   доме   без   центрального

отопления.

Меры социальной поддержки в   виде денежной компенсации льгот по ЖКУ

по другим основаниям не получаю.

Вместе   со   мной   в  доме (квартире) с индивидуальным (печным или

котелковым) отоплением проживают члены моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Получают ли меры социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям (да/нет)
1
2
3

____________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в   заявлении,   достоверны.    Документы (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "___" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу:
			(указать адрес)
		направить по адресу электронной почты:
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении в МФЦ

____________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __________ дата ______________ г.