Приложение N 1. Заявление о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

                                     ___ Ивановой Марии Ивановны __,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                     __ г. Калининград, ул. Зеленая,

                                     д. 2, кв. ____________________,

                                       (адрес регистрации по месту

                                        жительства (почтовый адрес)

                                     __ 8-911-000-00-00, 33-33-33 __

                                                (телефон)

Заявление
о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Я, ___________________ Иванова Мария Ивановна _____________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) _ паспорт 00 00 N 000000 __ , выдан __ 00.00.2000 ОУФМС

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                      дату выдачи, выдавший орган)

ХХХХХХ района г. Калининграда, 000-000, ____________________________

проживающий (ая) по адресу: _____ 236000, г. Калининград, ул. ХХХХХ,

д. 00, кв. 00, _____________________________________________________

          (указать адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон: __ 8-900-900-00-00, ____________________________

действующий (ая) по доверенности от "__" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

               фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу предоставить мне единовременную  компенсационную   выплату   в

размере 50 процентов размера платы за твердое топливо, приобретаемое

в пределах норм, установленных   для   потребления   населением,   и

стоимости транспортных  услуг   по   его   доставке   как   ветерану

становления Калининградской области,   проживающему   в   доме   без

центрального отопления.

Меры социальной поддержки в виде денежной   компенсации   льгот   по

оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям не получаю.

Вместе со мной   в   доме   (квартире)  с индивидуальным (печным или

котелковым) отоплением проживают члены моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Получают ли меры социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям (да/нет)
1	Иванов Петр Иванович	17.12.1964	сын	нет

______ Иванова __________________________________ Иванова М.И. _____

  (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"15" июля 2020 г. "09" ч. "40" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу:
			(указать адрес)
		направить по адресу электронной почты:	marija85@mail.ru
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении в МФЦ

______ Иванова __________________________________ Иванова М.И. _____

  (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 1243 __ дата __ 15.07.2020 г. ____