Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

                                     ______________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество

                                      субъекта персональных данных)

                                     ______________________________,

                                       (адрес регистрации по месту

                                               жительства)

                                     _______________________________

                                        (документ, удостоверяющий

                                          личность, серия, номер,

                                     _______________________________

                                          кем, когда выдан документ)

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, _____________________________________________________________,

                         (фамилия, инициалы)

проживающий (ая) __________________________________________________,

                              (адрес)

паспорт ______________ выдан ______________________________________,

        (серия, номер)               (дата, выдавший орган)

действующий с согласия законного представителя ____________________,

                                                (фамилия, инициалы)

в соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" своей волей и в   своем   интересе    в   целях

получения единовременной компенсационной выплаты   на   приобретение

твердого топлива и оплату транспортных услуг   по  его доставке, даю

свое согласие МФЦ, МКУ "ЦДОД", МКУ "ФИС КСП", комитету по социальной

политике администрации городского округа  "Город   Калининград"   на

обработку следующих персональных данных:

- фамилии, имени, отчества;

- даты и места рождения;

- адреса регистрации по месту жительства;

- пола;

- контактного телефона;

- серии и номера паспорта, сведений о дате его выдачи и выдавшем его

органе.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю  свое

согласие:

- сбор,   систематизация,    накопление,   хранение,  использование,

обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных

сведений   с    использованием   средств   автоматизации   или   без

использования таковых;

- обработка моих персональных данных  посредством   внесения  их   в

электронную базу данных.

3. Настоящее согласие действует в течение всего срока,  необходимого

для получения единовременной компенсационной выплаты на приобретение

твердого топлива и оплату транспортных услуг по  его   доставке,   с

момента подачи заявления.

4. Настоящее согласие может  быть   отозвано   мною   путем   подачи

письменного заявления.

"__" ___________ 20__ г.        ___________  _______________________

                                 (подпись)     (фамилия, инициалы)

Согласен                  ____________  ____________________________

                            (подпись)   (фамилия, инициалы законного

                                               представителя)