Приложение N 3. Перечетная ведомость зеленых насаждений

Приложение N 3
к Административному регламенту

Согласовано

Председатель комиссии

МО "Советский городской округ"

____________________________ Ф.И.О.

м.п.           дата

Перечетная ведомость
зеленых насаждений от "__" ___________ 20__ года

На земельном участке, расположенном по адресу: ____________________,

                                           (адрес, месторасположение

                                               земельного участка)

N п/п	Номер на подеревной съемке	Порода, вид зеленых насаждений	Диаметр ствола (для деревьев - на высоте 1,3 м), см	Возраст кустарников, живых изгородей, цветников, лет	Площадь газонов, м2	Характеристика состояния зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)	Заключение (вырубить, пересадить, сохранить, обрезать)	Цель вырубки, пересадки, обрезки
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Комиссия:

____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, Ф.И.О.)