Приложение N 3. Заявление о постановке на учет на получение путевки

Приложение N 3
к Положению о порядке направления детей,
проживающих на территории Саратовской области,
на санаторно-курортное лечение и оздоровление

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                         Наименование учреждения

                               __________________________________________

                                                 Ф.И.О.

                               от _______________________________________

                                                 Ф.И.О.

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               проживающего(ой) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность ________

                               __________________________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               контактный тел. __________________________

                               Заявление

     Прошу     поставить    на   учет   на   предоставление   путевки   в

 санаторно-курортную организацию моего ребенка __________________________

_______________________________________________________ г.р. по нозологии

________________________________________________________________________.

     Для организации санаторно-курортного лечения  и  оздоровления  прошу

направить  моего  ребенка  в   (нужное   отметить):

/-\

\-/ Санаторно-курортную организацию области;

/-\

\-/ Санаторно-курортную организацию Черноморского побережья.

     Согласен(сна)   на   обработку,   включая   сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, уничтожение моих  персональных  данных  в  целях

оформления документов для выделения путевки моему ребенку _______________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

в санаторно-курортную  организацию.  Права,  в целях  обеспечения  защиты

персональных данных, хранящихся в ______________________________________,

                                        (наименование учреждения)

ответственность за предоставление заведомо недостоверных  сведений о себе

и ребенке мне разъяснены.

     Обо всех  изменениях  наших  персональных  данных,  номера  телефона

обязуюсь сообщить в течение 15 календарных дней.

     Я проинформирован(а) о том, что в целях организации пребывания моего

ребенка в возрасте до 6 лет (включительно), необходимо  организовать  его

сопровождение в  период  пребывания  в  санаторно-курортной  организации.

Путевка на сопровождающее  лицо  приобретается  самостоятельно,  за  счет

собственных средств.

Дата _____________ ______________________________

       (подпись)           (расшифровка)